住院老年2型糖尿病患者内在能力与睡眠质量的相关性研究

您好！本次调查是南昌大学护理学院开展的科研课题 ——《住院老年 2 型糖尿病患者内在能力与睡眠质量的相关性研究》，旨在了解您的身体功能、心理状态与睡眠情况，为改善老年糖尿病患者护理质量提供科学依据。本问卷仅用于学术研究，所有信息严格保密，数据仅做整体统计分析，不涉及个人隐私泄露，不影响您的住院治疗与护理。请您独立完成或在家人 / 研究者协助下勾选，大约需要 10–15 分钟。
1. 您的性别
2. 您的年龄（周岁）
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您是否一个人居住
6. 您的个人月收入（包括退休金、养老金、子女赡养费等）
7. 您的医保种类
8. 您患糖尿病的时长（年）
9. 您是否有2型糖尿病家族史
10. 您是否已出现糖尿病并发症
11. 您出现了以下哪种或哪些糖尿病并发症
12. 您是否患有其他疾病
13. 您目前还患有以下哪种或哪些疾病
14. 您目前的吸烟情况
15. 您目前的饮酒情况
16. 是否运动
17. 睡眠时长
18. 您的视力或听力情况
19. 您是否可以双脚并排站立10s
20. 您是否可以半前后脚站立10s
21. 您是否可以前后脚站立10s
22. 您正常速度下步行4米所需的时间
23. 您是否能在胸前交叉双臂并尝试一次性性椅子上站起
24. 您尽可能快的在不用双臂的情况下从椅子上站起来五次所需的时长
25. 过去3个月内食物摄入减少情况
26. 过去三个月内体重下降的情况
27. 活动能力
28. 过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病
29. 是否存在精神疾病
30. 身体质量指数（BMI）（kg/m²）
31. 定向力
  • 正确
  • 错误
现在是星期几
现在是几号
现在是几月
现在是什么季节
现在是哪一年
现在在哪个城市
现在在哪个区或县（地区名）
现在在哪条街道或哪个乡
现在在什么地方
现在在第几层楼
32. 即刻记忆力
  • 0个
  • 1个
  • 2个
  • 3个
请复述我告诉您的三种东西：皮球、国旗、树木
33. 注意力和计算力
  • 正确
  • 错误
请您计算100-7=？
请您计算93-7=？
请您计算86-7=？
请您计算79-7=？
请您计算72-7=？
34. 回忆能力
  • 0个
  • 1个
  • 2个
  • 3个
请复述我告诉您的三种东西：皮球、国旗、树木
35. 语言能力
  • 正确
  • 错误
请您告诉我我出示的这件物品是什么？
请您告诉我我出示的第二件物品是什么？
请您复述我接下来跟您说的这句话（四十四只石狮子）
请您念出这句话并按这句话的意思去做（请闭上您的眼睛）
我给您一张纸，请您按照我说的去做（用右手拿起这张纸）
我给您一张纸，请您按照我说的去做（用两只手将其对折）
我给您一张纸，请您按照我说的去做（放在您的左腿上）
请您照着这个样子把它画下来
请您写一个完整的句子（句子有主谓，能表达一定的意思）
36. 心理维度
  • 是
  • 否
您对目前的生活满意吗
您是否经常感到厌倦
您是否常常感到无助
您是否愿意呆在家里而不愿意去做些有新意的事
您是否觉得现在这样的生活很糟糕
37. 下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请填写最符合您近1个月实际情况的答案。
近一个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
近一个月，从上床到入睡通常需要几分钟
近一个月，通常早上几点起床
近一个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
38. 对下列问题请选择1个最适合您的答案
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困哪
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情（如有，请说明）
39. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
40. 近1个月，请选择1个最适合您的答案
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
您用药物催眠的情况
您常感到困倦吗
您做事情的精力不足吗
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