东莞市第二高级中学学生电动车使用情况调查
导语:
同学们好！为保障大家的上下学安全，学校根据东城教育管理中心工作要求，开展本次调查。仅走读生需要填写，住宿生请直接提交。信息仅用于学校安全教育和点对点提醒，请如实作答。感谢配合！
一、基本信息
1. Q1. 姓名: ____________
Q2. 年级:
高一
高二
高三
3. Q3. 班级: _____（请填数字，如“3”代表3班）
Q4. 学生类型:
走读生
住宿生
二、电动车使用情况（走读生）
Q5. 你上下学过程中，是否有骑行或乘坐电动自行车的行为?
A. 有，我自己骑行电动自行车上下学
B. 有，我乘坐他人（主要是家长）的电动自行车上下学
C. 有，我既有自己骑行，也有乘坐电动自行车的情况
D. 没有，上下学不使用电动自行车
三、骑行模块（自己驾驶电动车）
Q6. 你是否已年满16周岁?（未满16周岁禁止驾驶电动自行车）
是，已满16周岁
否，未满16周岁
Q7. 你骑行的电动自行车是否已经悬挂东莞牌照?
未上牌
已上牌
不清楚
Q8. 你每次骑行电动车时，是否佩戴安全头盔?
每次都佩戴
经常佩戴
偶尔佩戴
从不佩戴
Q9. 骑行时，你是否出现过以下行为?（可多选）
违规载人（搭载1人及以上）
逆行、闯红灯或驶入机动车道
骑行时使用手机或耳机
未满16周岁上路骑行
以上行为均没有
Q10. 你的家长是否知道你每天骑行电动车上下学，并做过安全提醒?
家长知情，并经常提醒注意安全
家长知情，但很少提醒
家长不知情
家长反对，但我仍骑行
Q11. 你骑行上下学的道路情况通常是?
无非机动车道，我在道路最右侧行驶
有时为了方便会骑到机动车道
经常在机动车道穿梭
Q12. 过去一学年中，你是否因骑行电动车发生过交通事故或摔倒等意外（包括轻微擦伤）?
从未发生过
发生过1次
发生过2次及以上
四、乘坐模块（乘坐他人电动车）
Q13. 载你上下学的电动车驾驶人通常是?
父亲/母亲
其他亲属
邻居或他人
其他（请注明）
Q14. 乘坐电动车时，你和驾驶人是否都佩戴安全头盔?
两人都佩戴
仅驾驶人佩戴，我没有佩戴
仅我佩戴，驾驶人不佩戴
两人都不佩戴
Q15. 驾驶人是否存在以下行为?（可多选）
超速行驶
逆行、闯红灯
超员搭载（除你之外还载其他人）
行驶在机动车道
以上都没有
Q16. 家长平时是否注意遵守电动车骑行安全规定（如戴头盔、不闯红灯、不走机动车道等）?
非常注意，严格遵守
有时不注意
经常违规
Q17. 你是否主动提醒过家长注意安全驾驶（如戴头盔、不闯红灯等）?
经常提醒
偶尔提醒
从未提醒
五、结束语
感谢你的如实填写！
生命至上，安全第一。请自觉遵守交通法规，骑乘电动车规范佩戴头盔，不违规载人，不闯灯逆行。
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