2026年大肠癌筛查评估问卷（第五团队）

溪悦园社区卫生服务站咨询电话：18522792078
提示：
1、2026年大肠癌筛查年龄段为40-59周岁
2、2024年、2025年参加过大肠癌筛查的居民今年不能再次筛查
3、评估问卷与便潜血检查必须真实有效，居民电话必须真实有效
4、如检查便潜血结果阳性，请咨询本问卷上方站点联系电话
1. 您的姓名：
2. 请输入您的身份证号码：
3. 筛查年龄组
4. 性别
5. 手机号：
6. 地址：
7. 婚姻状况：
8. 文化程度
9. 职业
10. 身高（cm）
11. 腰围（cm）
12. 体重（Kg）
13. 锻炼情况：
14. 锻炼时间：
15. 饮食习惯：
16. 吸烟情况：
17. 饮酒情况：
18. 您是否曾接受过结肠镜检查
19. 您是否曾诊断炎性肠病（IBD）
20. 本人有无慢性腹泻史
21. 本人有误慢性便秘史
22. 本人有无粘液和（或）血便史
23. 本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史
24. 本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史
25. 近二十年来本人有无不良生活事件史
26. 本人有无癌症史（如有，请具体描述，什么癌症史？、发病时几岁？、诊断医院？）
27. 本人有无肠息肉史
28. 一级亲属有无（父、母、兄弟姐妹、子女）肠癌史（如有，是谁？发病时几岁？在世与否？）
29. 大便潜血结果（注意：后面备注检查结果时间）
30. 上传检查结果图片
检查结果阳性必须上传
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31. 推荐人：
32. 推荐人手机号：
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