202605寿宁凤阳

用于乳腺疾病普查（寿宁县用）
1. 您的姓名：
2. 您的性别
3. 您的年龄：
4. 您的民族：
请选择
5. 您的婚姻状况？
6. 您的身高（cm)是多少？
7. 您的体重（kg）是多少？
8. 您是否吸烟
9. 您是否长期饮酒（每天都有饮酒）？
10. 您的住址是凤阳镇
11. 具体住址：小区/门牌号码
12. 您的身份证号码（选填）：
13. 您的电话号码：
14. 您的其他联系方式
15. 您 生过孩子 或者 流产过 吗？
16. 您第一次生育或流产的年龄？
17. 您有几个孩子？
18. 您流产的次数？
19. 您有没有口服雌激素治疗（如调整月经、或生育、或更年期等）
20. 您目前的月经状况如何？
21. 您的绝经年龄是多少岁？
22. 您有坚持按时锻炼吗？
23. 您的运动强度
24. 您的家里人有得乳腺癌或卵巢肿瘤吗？
25. 您最近有参加过“两癌筛查（乳腺癌和宫颈癌）”吗？
26. 你有过乳腺方面的问题吗？（如：自己发现/ 体检时发现 / 在医院发现）
27. 您在哪一级医院确诊乳腺的问题
28. 乳腺有什么问题
29. 谢谢您的参与，您或者协助您填写表格的人还有什么要补充、建议或意见的吗？
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