45岁以上心血管疾病调查问卷

       您好,为了解认知衰弱的影响因素,对其进行分析,并改善认知衰弱,我们进行此次问卷调查研究。
       请您根据实际情况真是地填写问卷,问卷答案没有正确与错误之分,所得资料仅作科研之用,严格保密,并保证不对个人产生负面影响。非常感谢您参与此次问卷调查。
问卷一、一般资料调查问卷
1. 您的年龄?
2. 您的婚姻状况?
3. 您的文化程度
4. 您目前的工作状况
5. 您的长期居住地?
6. 您的医疗费用支付方式
7. 您的个人月收入(元/月)
8. 疾病名称:
9. 家族史:
问卷三、蒂尔堡衰弱指标量表
10. 身体方面
3.1您觉得自己的身体健康吗
3.2最近您的体重是否有突然、明显地减轻?(半年内体重减少≥6kg,或最近1个月体重减少≥3kg)
3.3您是否由于行走困难在日常生活中存在困难?
3.4您是否由于你难以保持身体平衡在日常生活中存在困难?
3.5您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
3.6您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
3.7您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
3.8您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
11. 心理方面
  • 有时
3.9您记忆力差吗?
3.10最近一个月您情绪低落吗?
3.11最近一个月您紧张或焦虑吗?
12. 心理方面
3.12您善于处理问题吗?
13. 社会方面
3.13您是否独居?
14. 社会方面
  • 有时
3.14您是否怀念有亲友陪伴的日子?
15. 社会方面
3.15您能否从别人那里得到足够的支持?
问卷四、中文版主观认知下降问卷(SCD-Q9)
16. 4.1你认为自己有记忆问题吗?
17. 4.2你回忆3~5天前的对话有困难吗?
18. 4.3你觉得自己近两年有记忆问题吗?
19. 4.4下列问题经常发生吗:忘记对个人来说重要的日期(如生日)
20. 4.5下列问题经常发生吗:忘记对个人来说重要的日期(如下列问题经常发生吗:忘记常用号码(如手机号、身份证号等)?
21. 4.6 总的来说,你是否认为自己要做的事儿或要说的话容易忘记? 
22. 4.7下列问题经常发生吗:到了商店忘记要买什么?
23. 4.8你认为自己的记忆力比5年前要差吗?
24. 4.9你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗?

问卷五、国际体力活动量表(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)

       认真阅读下面问题后,再做回答。※激烈的身体活动是指身体感到非常疲惫,而且呼吸非常急促的活动,适度的身体活动是指身体感到稍有负荷,而且呼吸明显加快的活动。)

25.

5.1a 、 最近一周内,您有几天做了剧烈的身体活动(比如提重物、挖掘、有氧运动或

是快速骑自行车等)?

26.

5.1b 、 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?

___小时 ___分钟

27.

5.2a 、 最近 7 天内,您有几天做了适度的身体活动,(比如提轻的物品、以平常的速度

骑车或打双人网球等)?请不要包括走路。

28.

5.2b 、 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的身体活动上?

___小时 ___分钟

29.

5.3a 、 最近7 天内,您有几天是步行,且一次步行至少 10 分钟?

30.

5.3b 、 在这其中一天您通常花多少时间在步行上?___ 小时___分钟

31.

5.4最近七天内,每个工作日您有多久时间是坐着的? ___小时___分钟

问卷六、EQ.5D五维度量表:

请在下列各组选项中,指出哪一项最能反映您今天的健康状况,并进行选择。

32. 6.1行动
33. 6.2自我照顾(盥洗和穿衣服)
34. 6.3日常活动(如工作,学习,家务事,家庭或闲暇活动)
35. 6.4疼痛/不舒适
36. 6.5焦虑(如紧张、担心、不安等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等)
问卷七、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

      下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题:

37.

7.1近1个月,晚上上床睡觉通常( )点钟。

38.

7.2近1个月,从上床到入睡通常需要( )分钟。

39.

7.3近1个月,通常早上( )点起床

40.

7.4近1个月,每夜通常实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

41.

7.5近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:

  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷 
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情(
42. 标题
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
7.6近1个月,总的来说,您认为己的睡眠质量
43. 标题
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
7.7近1个月,您用药物催眠的情况
7.8近1个月,您常感到困倦吗
44. 标题
  • 没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有
7.9近1个月,您做事情的精力不足吗
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