西工大“科学直通车”领航计划意向登记表

说明:本表单仅用于西工大“科学直通车”活动报名信息登记,所有信息将严格保密,仅用于活动组织,活动结束后按要求处理。
1. 姓名
2. 性别
3. 家庭住址
4. 所在学校
5. 所在年级
6. 联系电话
7. 紧急联系人电话
8. 有无科技方面学习基础
9. 参加科技夏令营的目的
10. 曾获科技方面的荣誉
11. 本次参训意向
12. 请选择意向上课时段
13. 邮箱
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