NTF001注射液-患者招募调查问卷

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 请输入您或家属的联系方式：
5. 您首次出现肌萎缩侧索硬化（ALS）症状的时间（具体年月，如2025年1月）
6. 您首次诊断为肌萎缩侧索硬化（ALS）的时间（具体年月，如2025年1月）
7. 您目前主要的疾病症状（可多选）
8. 您目前的治疗方案
9. 您是否做过ALS基因检测
10. 您是否合并其他疾病（如肝肾功能异常、感染性疾病、凝血异常、心血管疾病等）
11. 您是否愿意来上海进一步评估
12. 您是否愿意接受腰椎穿刺/鞘内注射治疗
13. 您是否愿意接受长期随访
14. 您的住址（具体到地级市）
更多问卷 复制此问卷