社区老年人跌倒风险评估和预防调查问卷
调查说明：本次问卷用于了解社区老年人跌倒相关情况及防护认知，答案无对错，仅作调研使用，感谢您的配合！
1. 您的年龄是?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
2. 近一年内,您是否发生过跌倒?
A.从未跌倒
B.跌倒1次
C.跌倒2次及以上
3. 日常行走、上下楼梯时,您是否会感觉头晕、腿脚无力?
A.完全不会
B.偶尔出现
C.经常出现
4. 您日常居家/出行是否需要借助拐杖、助行器等辅助工具?
A.不需要
B.偶尔使用
C.长期使用
5. 您家中地面是否存在打滑、杂物堆放、灯光昏暗等情况？
均不存在
存在1-2项
存在多项
6. 您平时是否有规律开展散步、太极等锻炼活动?
A.每天坚持
B.每周2-4次
C.几乎不运动
7. 您是否长期服用降压药、镇静类等可能影响平衡的药物?
A.未服用
B.偶尔服用
C.长期规律服用
8. 独自居家、外出时,您担心自己发生跌倒吗?
A.不担心
B.有点担心
C.非常担心
9. 您是否了解老年人跌倒的预防知识与防护方法?
A.十分了解
B.略知一二
C.完全不了解
10. 您希望社区开展哪些跌倒预防相关服务?
A.防跌倒健康讲座
B.居家环境安全排查
C.平衡能力、步态训练指导
D.无需相关服务
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