0524-非PD疼痛调查表21.0（蒋胡课题合体版）

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疼痛相关病史（受试者自述 + 病历核对）
9. 疼痛起病时间：_________    疼痛病程：____________
10. 疼痛部位
11. 疼痛部位与分布（是否符合神经解剖走行）
12. 疼痛性质（可多选）
13. 诱发/缓解因素
诱发因素
缓解因素
14. 昼夜节律与波动
15. 伴随感觉症状
ICD-11 慢性神经病理性疼痛分层/亚型（可多选）
16. 大类分层
17. 周围性常见病因
18. 中枢性常见病因
19. 疼痛分布
20. 病程分层
21. 疼痛严重程度（过去1周平均NRS）
不满意(0)
满意(10)
22. 伴发病/危险因素与重要既往史
23. 手术史
24. 外伤史
25. 镇痛/神经调节相关治疗（既往与当前）
26. 介入/理疗/心理/康复（如有）：
27.

大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

28.

请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以 “Ｘ” 标出

29.

过去 24 小时内疼痛最剧烈的程度

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
30.

过去 24 小时内疼痛最轻微的程度

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
31.

过去 24 小时内疼痛的平均程度

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
32.

目前的疼痛程度

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
33. BPI严重程度均分
34.

您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

35.

目前的过去 24 小时内药物或治疗带来的疼痛缓解程度（百分数）

百分之0(0)
百分之百(100)
36.

过去 24 小时内疼痛对日常生活的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
37.

过去 24 小时内疼痛对情绪的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
38.

过去 24 小时内疼痛对行走能力的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
39.

过去 24 小时内疼痛对日常工作（含外出工作和家务劳动）的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
40.

过去 24 小时内疼痛对与他人关系的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
41.

过去 24 小时内疼痛对睡眠的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
42.

 过去 24 小时内疼痛对生活兴趣的影响

无/不痛(0)
完全/最剧烈(10)
43. BPI生活功能干扰分（FIS）
44.

A．感觉项

  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
跳痛
刺痛
刀割痛
锐痛
痉挛牵扯痛
绞痛
热灼痛
持续固定痛
胀痛
触痛
撕裂痛
45. 感觉项总分
46.

B．情感项

  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
软弱无力
厌烦（不适感）
害怕（恐惧感）
受罪、惩罚感
47. 情感项总分
48. 疼痛分级指数的评分（PRI）（感觉项+情感项总分）
49. 视觉疼痛评分（VAS）
无痛(0)
剧痛(10)
50.

现有痛强度（PPI）评分

51. Mcgill评分总分（PRI+VAS+PPI）
52.
DN4量表
53. DN4总分

神经系统感觉检查（患侧/患区 vs 对侧/对照区）

54. 轻触觉/针刺觉
55. 温度觉
请选择
请选择
56. 振动觉
请选择
请选择
57. 痛觉过敏（针刺重复刺激）
请选择
请选择
58. 痛觉过敏（有：评分）
59. 其他
神经病理性疼痛诊断证据链与分级（参考IASP/NeuPSIG）
60. （1）病史提示体感神经系统损伤或疾病
61. （2）疼痛分布符合神经解剖走行
62. （3）感觉查体提示相应神经支配区感觉异常
63. 客观检查证据（EMG/NCV、影像、皮肤IENFD等）
64. 分级结论
65. 主要诊断（临床）
66. 中枢敏化相关筛查量表量表（CSI-9）
  • 从无
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 经常总是
1、我经常感到肌肉僵硬或疼痛
2、我容易感到疲倦或精力不足
3、我睡眠质量差（入睡困难或早醒）
4、我有注意力难以集中或记忆力差
5、我容易头痛、偏头痛或面部疼痛
6、我的皮肤或身体对触摸或压力特别敏感
7、我经常有消化不适（腹胀、恶心或腹泻）
8、我常感到焦虑或紧张
9、我对声音、光线或气味特别敏感
67. CSI-9总分
68. 做事时提不起劲或没有兴趣
69. 感到心情低落、沮丧或绝望
70. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
71. 感觉疲倦或没有活力
72. 食欲不振或吃太多
73. 觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
74. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
75. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
76. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
77. PHQ-9评分
78. 感到不安、担心及烦躁
79. 不能停止或无法控制担心
80. 对各种各样的事情担忧过多
81. 很紧张，很难放松下来
82. 非常焦躁，以至无法静坐
83. 变得容易烦恼或易被激怒
84. 感到好像有什么可怕的事会发生
85. GAD-7评分
86. 定向力
  • 答对
  • 答错
哪一年？
季节？
几月？
几号？
星期几？
省市？
区县？
街道/乡？
什么地方？
几楼？
87. 记忆力（现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍。如：皮球、国旗、树木请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的）
  • 记住
  • 没有记住
皮球
国旗
树木
88. 计算力：请您算一算100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直的计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。93…，86…，79…，72 …，65…
  • 答对
  • 答错
93
86
79
72
65
89. 记忆力：现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？“皮球”“国旗”“树木”
  • 记住
  • 没有记住
皮球
国旗
树木
90. 命名能力
  • 答对
  • 答错
出示手表
出示水笔
91. 复述能力：现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍——“四十四只石狮子”
  • 复述成功
  • 复述失败
复述能力
92. 三步命令 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：
  • 成功
  • 失败
用右手拿着这张纸
用两只手将它对折起来
放在您的大腿上
93. 阅读能力：请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。
  • 成功
  • 失败
闭上您的眼睛
94. 书写能力：您给我写一个完整的句子（句子必须有主语、动词、有意义）
  • 成功
  • 失败
书写
95. 临摹能力 请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形）
  • 成功
  • 失败
临摹
96. MMSE评分
97.

入睡困难

98.

难以维持睡眠

99.

太早就醒了的问题

100.

对过去两个星期的睡眠状况满意度

101.

睡眠问题妨碍日常运作（如日间疲劳、工作 / 事务处理能力、集中力、记忆、情绪等）的程度

102.

睡眠问题在降低生活质量方面，在他人眼中的明显程度

103.

对现时睡眠问题的忧虑 / 苦恼程度

104. ISI评分
105. 步行能力维度
106. 自理能力维度
107. 日常活动维度
108. 疼痛 / 不适维度
109. 焦虑 / 抑郁维度
110. EQ-5D-5L评分
111.

您是否出现过频繁做噩梦、梦中打人、大喊大叫、说梦话、从床上掉下来等情况？如果出现过，第一次出现大概是什么时候 ?

112. 香港中文大学快速眼动睡眠期行为障碍量表（RBDHK）1-5和13，备注：自出生到现在，条目1~5和条目13得分如下：“不知道”计为0分，“没有”计为0分，“是”计为1分。最近1年发生的次数，条目1~5和条目12得分如下： “无”计为0分， “是/每年一次或几次”计为1分，“每月一次或数次”计为2分，“每星期1~2次”计为3分，“每周3次或以上”计为4分。
113. 香港中文大学快速眼动睡眠期行为障碍量表（RBDHK）6-12，备注：自出生到现在，条目6~12得分应加权为：“不知道”计为0分，“无”计为0分，“是”计为2分。最近1年发生的次数，条目6~12得分应加权为： “不”计为0分，“是/每年一次 或几次”计为2分，“每月一次或几次”计为4分，“每周1～2次”计为6分，“每周3 次或以上”计为8分。
114. RBDHK总分
115.

小纤维神经病变症状清单问卷（SFN-SIQ）

  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、出汗异常（比平时明显增多或减少）
2、腹泻
3、便秘
4 排尿问题（如尿急、尿不尽、排尿困难、尿失禁或尿等待）
5、眼干
6、口干
7、站立时头晕或不适
8、心悸
9、潮热或面部潮红
10、腿部皮肤过敏或触痛（轻触就不舒服）
11、足部烧灼痛
12、被单或衣物碰到就难受（触碰诱发疼痛）
13、夜间静息时腿部不适（休息时腿里难受、想动腿）
116. SNF-SIQ总分
ICD-11 慢性神经病理性疼痛分层/亚型（可多选）
117. 大类分层
118. 周围性常见病因
119. 中枢性常见病因
120. 疼痛分布
121. 病程分层
122. 疼痛严重程度（过去1周平均NRS）
不满意(0)
满意(10)
123. 标题
神经病理性疼痛诊断证据链与分级（参考IASP/NeuPSIG）
神经病理性疼痛诊断证据链与分级（参考IASP/NeuPSIG）
124. （1）疼痛分布符合神经解剖走行
125. （2）病史提示体感神经系统损伤或疾病
126. （3）感觉查体提示相应神经支配区感觉异常
127. 客观检查证据（EMG/NCV、影像、皮肤IENFD等）
128. 分级结论
129. 主要诊断（临床）
ICD-11 慢性神经病理性疼痛分层/亚型（可多选）
130. 大类分层
131. 周围性常见病因
132. 中枢性常见病因
133. 疼痛分布
134. 病程分层
135. 疼痛严重程度（过去1周平均NRS）
不满意(0)
满意(10)
ICD-11 慢性神经病理性疼痛分层/亚型（可多选）
136. 大类分层
137. 周围性常见病因
138. 中枢性常见病因
139. 疼痛分布
140. 病程分层
141. 疼痛严重程度（过去1周平均NRS）
不满意(0)
满意(10)
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