栾卸小学学生心理健康调查问卷

亲爱的同学：你好！为了更好地了解大家的心理状态，帮助同学们快乐学习、健康成长，我们开展本次心理健康问卷调查。本次问卷不记名、不打分、答案无对错，请根据自己真实的想法认真作答即可。感谢你的认真参与！

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 你大部分时间的心情是

很开心、轻松比较平稳、偶尔不开心经常心情低落、烦躁总是心情不好、压抑

4. 遇到不开心的事，你能很快调整好吗

完全可以基本可以不太可以完全不行

5. 你是否会经常紧张、焦虑、害怕

从不偶尔经常总是

6. 你对上学的感受是

很喜欢上学正常、不讨厌有点不想上学非常不想上学

7. 面对作业和考试，你的心态是

轻松、能合理完成有点压力，但可以坚持压力很大、经常焦虑非常害怕、很抗拒

8. 学习遇到困难时，你会怎么做

主动请教老师、同学自己慢慢尝试解决想逃避、不想学直接放弃

9. 你在学校能轻松和同学相处吗

非常轻松比较轻松不太合群很难交到朋友

10. 和同学发生矛盾时，你能友好解决吗

完全可以基本可以不太会完全不会

11. 你愿意主动参加班级、学校活动吗

非常愿意比较愿意不太愿意完全不愿意

12. 你觉得自己是一个很棒的小学生吗

非常自信比较自信偶尔自卑经常自卑、否定自己

13. 遇到困难，你相信自己可以坚持克服吗

完全相信基本相信不太相信完全不相信

14. 你每天睡眠质量怎么样

睡得很好、精神充足基本正常偶尔失眠、睡不好经常睡不着、多梦心慌

15. 你是否会出现莫名烦躁、不想说话、不想动的情况

从不偶尔经常总是

16. 家人愿意耐心倾听你的烦恼吗

总是愿意大部分愿意很少愿意从不

17. 遇到烦心事，你愿意和家长、老师倾诉吗

非常愿意比较愿意不太愿意完全不愿意

18. 如果你心情不好，你希望得到谁的帮助

班主任或任课老师心理老师爸爸妈妈好朋友自己调节即可不想告诉任何人

19. 你最希望学校开展哪方面的心理活动

情绪管理小课堂人际交往、交友技巧缓解学习压力方法自信心培养训练亲子沟通指导趣味心理游戏活动

20. 你目前最大的烦恼是什么

没有烦恼，心情很好学习压力大和同学相处不顺利和家人沟通不开心容易紧张、情绪不好其他

21. 你有什么想对老师、学校说的心里话

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