口腔健康自评量表研究录入（10-18岁）
基本信息
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年龄
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第一部分 问卷
您有龋齿（或者说蛀牙）吗？
有
无
您有牙齿是松的吗？
有
无
你有缺牙吗？
有
无
你有牙龈红肿吗
？
完全没有
轻微
中度
比较严重
非常严重
你的牙龈(yín)有鼓脓(nónɡ)包发炎
吗？
有
无
你的
口腔内（包含
牙龈
(yín)、牙齿）会
出血吗？
完全没有
轻微
中度
比较严重
非常严重
你
会感觉牙齿和
口腔内
疼痛(ténɡ tònɡ)吗
？
完全没有
轻微
中度
比较严重
非常严重
你
的牙齿干净清洁的程度怎么样？
极好
很好
一般
差
极差
你的
牙齿整齐吗？
极好
很好
一般
差
极差
你的口腔健康状况对
你吃东西
的影响
（如出现咀(jǔ)嚼(jué)疼痛、食物嚼不烂、明显塞牙等）
有多大？
没有影响
轻度影响
一般
严重影响
极其严重
你的口腔健康状况对
你的
微笑
或心情
的影响有多大？
没有影响
轻度影响
一般
严重影响
极其严重
你最近一次去看牙
是多久以前的事
？
6个月内
6~12个月
12~24个月
超过24个月
从未看过牙医
你
每天刷(shuā)几次
牙？
早上和晚上都刷
每天只刷1次
不是每天刷
从不刷牙
你每次刷牙刷多久？
超过3分钟
3分钟
1~2分钟
不足1分钟
不刷牙
你进食后漱(shù)口吗？
从来没有
几乎不
有时
经常
总是
你有
吮(shǔn)吸手指头
、
咬嘴(zuǐ)唇(chún)
、吐舌
头
等
的
习惯吗？
从来没有
几乎不
有时
经常
总是
1.
你
平时吃甜食的次数是多少
？
每天2~3次
每天1次
每周2~6次
每周1次
每月1~3次或从不
你
平时喝甜饮料的次数是多少
？
每天2~3次
每天1次
每周2~6次
每周1次
每月1~3次或从不
你
是否有晚上刷牙后
又吃东西
的习惯？
会
不会
请对下面5个说法进行判断。如果不能理解其含义则在前面
¨
内打“
？
”，如果你认为正确打“√”，认为错误则打“×”。
对（V）
错（X）
不知道（？）
氟(fú)化物对保护牙齿没有用
细菌可以引起龋(qǔ)齿和牙龈(yín)炎
窝沟封闭可以保护牙齿
刷牙时牙龈(yín)出血是正常的
口腔疾病可能会影响全身健康
总体
来说，你觉得自己的
牙齿和
口腔健康状况如何？
极好
较好
一般
较差
极差
第二部分口腔检查表
牙冠-右上
牙冠：
17
16
15/55
14/54
13/53
12/52
11/51
牙冠-左上
牙冠：
21/61
22/62
23/63
24/64
25/65
26
27
牙冠-右下
牙冠：
47
46
45/85
44/84
43/83
42/82
41/81
牙冠-左下
牙冠：
31/71
32/72
33/73
34/74
35/75
36
37
牙龈
牙龈出血：
16
12/52
24/64
36
32/72
44/84
牙石
牙石：
16
11/51
26
36
31/71
46
软垢
软垢：
16
11/51
26
36
31/71
46
如有以下情况，则在相应位置打钩“
√
”，如没有，则不标记
口腔黏膜
溃疡
牙龈瘘管
牙龈脓肿
错颌畸形
前牙拥挤
前牙间隙
深覆盖（龅牙）
地包天
乳牙滞留
牙体情况
釉质发育不良（前牙）
残根残冠
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