老年人养老问题调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们正在进行一项关于老年人养老问题的调查，旨在了解您的养老现状、需求及面临的困难。您的回答对我们非常重要，将有助于改善养老服务。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
1. 您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您目前的居住方式
独居
与老伴同住
与子女同住
与其他人同住
养老院/福利院
4. 您的主要经济来源是
退休金/养老金
子女赡养费
个人积蓄
政府补助
其他
5. 您认为当前经济来源能否覆盖养老开支（含医疗、照护等）
完全够用
基本够用
有一定压力
严重不足
6. 您目前的日常生活自理能力如何
完全自理
基本自理，部分需帮助
大部分需他人帮助
完全不能自理
7. 您是否有长期慢性病或持续性病痛
无
有，一种
有两种及以上
8. 您是否有日常照料需求（如洗澡、穿衣、吃饭、上厕所等）
无需求
有时需要
经常需要
完全依赖他人
9. 目前主要依靠谁提供日常照料
老伴
子女/儿媳/女婿
其他亲属
保姆/护工
社区服务人员
无人照料
10. 您是否感到孤独或缺乏陪伴
从不
很少
有时
经常
11. 您平均每周与家人或朋友交流（见面/电话）的频率
每天多次
每天一次
每周2-3次
每周一次
很少或没有
12. 您最需要的养老服务有哪些
生活照料（如助浴、清洁、做饭）
就医陪护（去医院看病、取药）
康复训练（如理疗、功能恢复）
助餐服务（送餐、食堂）
文娱活动（棋牌、唱歌、健身）
心理慰藉（聊天、心理疏导）
其他
13. 您是否需要定期上门健康监测（如量血压、血糖等）
非常需要
需要
一般
不需要
14. 您是否了解“社区养老”或“居家养老”相关服务
了解并曾使用
听说过但未使用
完全不了解
15. 如果您了解或使用过，您对社区/居家养老服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
不了解
16. 您是否愿意为专业的上门养老服务（如助浴、护理）支付费用
愿意，每月可支付500元以下
500-1000元
1000元以上
不愿意
17. 您当前养老中最大的困难是什么
无人照料
看病就医难（挂号、行动不便）
孤独寂寞
费用高（医疗/照护/伙食）
养老服务不便（距离、信息不通）
其他
18. 您认为去医院看病最不方便的是
交通不便
排队时间长
无人陪同
费用太高
医生交流困难
19. 您对附近的养老机构（如敬老院、护理院）总体满意吗
非常满意
满意
一般
不满意
不了解
20. 您认为目前社区提供的养老服务存在哪些问题
服务种类少
价格太高
服务人员不专业
不知道找谁提供
距离远/行动不便
没有明显问题
21. 您是否曾因养老问题感到焦虑或无助
经常
有时
很少
从未
22. 您更倾向哪种养老模式
居家养老（请家人或上门服务）
社区养老（白天去社区中心，回家住）
机构养老（养老院/护理院）
视情况而定
23. 您最希望政府或社区优先改善以下哪三项服务
提高养老金/补贴
增加上门照料服务
改善医疗陪护与绿色通道
建设老年食堂或送餐服务
丰富文娱活动
安装紧急呼叫设备
组织定期探访独居老人
其他
24. 您是否希望社区提供“时间银行”（志愿者服务换未来服务）或互助养老
非常希望
一般
不希望
不了解
25. 请您用一句话提出对养老服务的具体建议
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