术前去除毛发操作及监测调查问卷
您好!为规范术前皮肤准备流程,保障手术安全,特开展本次调查。请根据实际操作情况如实填写,感谢您的支持与配合。
1. 科室
外科
内科
妇产科
儿科
骨科
其他
2. 住院号
3. 手术名称
4. 手术开始时间
5. 去除毛发开始时间
6. 去除毛发方法
电动备皮器
一次性剃刀
剪刀
脱毛膏
其他
7. 其他去除毛发方法(如选用“其他”请注明)
8. 去除毛发范围是否符合要求
符合
不符合
9. 去除毛发后皮肤状况
皮肤完整无损
新增皮肤损伤
新增皮肤过敏
10. 工具清洁消毒情况(如选用可复用工具时填写)
规范
不规范
11. 操作人员
12. 请对本次术前去除毛发操作过程中遇到的问题或改进建议进行说明
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