基于COM-B模型的2型糖尿病患者服药依从性调查量表

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第一部分：基本信息调查表

A1. 人口学资料

A1. 人口学资料
3. •A1.2 年龄:______ 岁
A1.3 文化程度:
A1.4 婚姻状况:
A1.5 职业状况:
A1.6 医疗保险类型:

A2. 疾病相关资料

8. A2.1 确诊2型糖尿病时间:______ 年
A2.2 是否合并其他慢性疾病:
若是，请填写
A2.3 是否有糖尿病并发症:
若是，请填写
A2.4 近6个月内是否因糖尿病住院:

A3. 用药情况

14. •A3.1 当前使用降糖药物种类:______ 种
•A3.2 每日服药次数:
•A3.3 是否使用胰岛素:
A3.4 除降糖药外，是否服用其他药物:
若是，每日服用其他药物种类:______ 种

第二部分：服药依从性评估（MMAS-8量表）

1.您是否有时忘记服药?
2.您是否有时在该服药的时候没有服药?
3.当您自觉症状改善时，您是否停止服药?
4.当您自觉症状恶化时，您是否停止服药?
5.您是否有时会忘记携带药物?
6.您是否觉得有时服药时间安排干扰了您的日常安排?
7.您是否觉得坚持服药治疗方案有困难?
8.您是否觉得您的药物治疗方案太复杂?

第三部分：基于COM-B模型的影响因素调查

3.1 能力因素（Capability）

生理能力：

•C1.1 您是否有视力问题影响阅读药品说明书?
C1.2 您是否有手部颤抖或关节问题影响打开药瓶?
C1.3 您是否有记忆力减退影响按时服药?

心理能力：

C2.1 您是否清楚了解每种药物的服用方法?
C2.2 您是否了解药物可能的副作用及应对方法?
C2.3 您是否掌握正确的胰岛素注射技术（如适用）?

3.2 机会因素（Opportunity）

物理环境：

O1.1 您是否容易获取所需的药物?
O1.2 您是否拥有提醒服药的工具（如闹钟、药盒）?
O1.3 您的居住环境是否便于储存药物?

社会环境：

O2.1 您的家人是否了解您的用药情况并给予帮助?
O2.2 您是否能定期获得医生或药师的用药指导?
O2.3 您的经济状况是否影响药物购买?

3.3 动机因素（Motivation）

自动动机
M1.1 您是否担心药物的副作用?
M1.2 您是否担心长期服药会产生依赖性?
M1.3 您是否觉得服药是负担?

反思动机：

M2.1 您是否认为按时服药对控制血糖很重要?
M2.2 您是否相信药物能有效预防并发症?
M2.3 您是否有明确的服药目标和计划?

第四部分：补充评估指标

客观临床指标（由研究人员从病历中提取）：
45. 糖化血红蛋白（HbA1c）:______ %
46. 最近一次空腹血糖:______ mmol/L
47. 最近一次餐后2小时血糖:______ mmol/L
48. 住院总费用:______ 元
49. 药品费用:______ 元
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