培训使用-湖南省浏阳市慢性病防控社会因素\n专项调查问卷\n（15岁及以上）

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问卷编号：

        【指导语】您好！按照省卫健部门有关慢病防治工作要求，今天我们来这里了解您的健康与相关情况。请您根据自己情况如实回答下列问题。

1. 一般信息

1.1 姓名调查对象姓名：
调查对象身份证号码：
调查对象电话号码：
1.2 性别：
1.3 出生日期
您是否60岁以上人群？
1.4 民族：
1.5 居住地类型:
1.5.1 您的户口
1.6 婚姻状况:
1.7 文化程度:
1.8您现在的职业:
1.8.1 您的个人月收入是?
1.9 您目前是否参加了医疗保险?
医疗保险类型
  • 是
  • 否
1.9.1 城镇职工基本医疗保险
1.9.2 城乡居民基本医疗保险
1.9.3 公费医疗
1.9.4 大病医疗保险
1.9.5 商业医疗保险
1.9.6 新型农村合作医疗
1.9.7 劳保医疗
1.9.8 低保医疗救助

2. 吸烟情况

2.1 您目前吸烟吗（包含电子烟）?
2.2 在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟?
2.3 您是否尝试过戒烟?
2.4 如果今后给您提供戒烟帮助，您是否愿意戒烟?
2.5你戒烟多长时间了?（单位：月）
2.6通常情况下，您每周接触二手烟的天数是?（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾） □
2.6.1平均每次暴露时间有多长?
2.6.2 主要在以下哪个场所接触二手烟?

3.饮酒情况（过去1年）

3.1在过去的12个月内，您是否饮酒?
3.2您通常多久饮酒1次?
3.3 您有多少天每次喝酒超过以下水平? （3两高度白酒,和（或）4两低度白酒,和（或）3.5瓶啤酒（或6个易拉罐啤酒）,和（或）9两黄酒（米酒）,和（或）1斤8两葡萄酒，和（或）3斤半青稞酒）
3.4您醉酒的频率是怎样的?
4.饮食情况(过去1年通常情况下，询问食物可食部生重情况)
4.1您平均每天吃多少谷薯类食物（米、面、玉米、薯类、杂豆类等）?
4.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
4.3您平均每天吃多少新鲜水果?
4.4您平均每天吃多少鱼虾类?
4.5您平均每天吃多少畜、禽肉（猪、牛、羊、鸡鸭肉）?
4.6您平均每天吃多少蛋（及蛋制品）?
4.7您平均每天吃多少奶类（含奶制品，以鲜牛奶或酸奶重量计算:12.5克奶粉、10克奶酪约等于100克鲜牛奶或酸奶）?
4.8 您平均每天吃多少豆类（以大豆的重量计，50克大豆约等于:145克北豆腐，280克南豆腐，730克豆浆，110克豆腐干，350克内酯豆腐，80克豆腐丝，105克素鸡）? 
4.9您平均每天吃多少添加糖类（添加糖）? 
4.10您平均每天饮水多少毫升（指的纯净水、白开水或茶水等不含糖或其他添加成分的液体）?
4.11 过去12个月里，您饮茶（鲜叶茶、罐装茶）的频率是?
4.12 过去12个月里，您食用辣食（食材中含辣椒素的食物，如各种鲜辣椒、辣椒制品）的频率是?
4.13 过去12个月里，您饮咖啡（现冲咖啡、罐装咖啡）的频率是?
4.14您通常每日在家吃几餐饭?
4.15在过去的12个月内，您正餐或宵夜点外卖的频率如何（不包含只点饮料、零食、生鲜等情况）？
次/天
次/周
次/月
次/年

5.身体活动

5.1您目前从事以下哪类工作?
5.1.1通常一周内有多少天进行该类工作?
5.1.2通常一天内累计有多长时间进行该类工作?
5.2您有没有进行身体锻炼?
5.2.1您平时每周参加身体锻炼有几天?
5.2.2您通常用的身体锻炼是哪一种?
5.2.3您若经常参加低等强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间?
5.2.4您若经常参加中等强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间?
5.2.5您若经常参加重强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间?
5.3您是否经常从事家务劳动?
5.3.1通常一周内有多少天进行该类家务?
5.3.2通常一周内累计有多长时间进行该类家务?

6.慢性病知晓与治疗情况

6.1 您认为您目前的健康状况如何?
6.2 在参加本次调查之前，您是否知道自己的血压情况?
6.2.1 您是否在医院被诊断患有高血压?
6.2.1.1 确诊时间在多少岁？
6.2.2 您是否一直坚持服用降压药?
6.2.3 您的家族成员是否患有高血压病?
6.2.4 您是否定期在家测量血压?
6.2.4.1 监测频率
次/天
次/周
次/月
次/季
偶尔，身体不适时检测
6.3 在参加本次调查之前，您是否知道自己的血糖情况?
6.3.1 您是否在医院被诊断患有糖尿病?
6.3.1.1 确诊时间在多少岁？
6.3.2 您是否坚持使用治疗糖尿病的药物?
6.3.3您的家族成员是否患有糖尿病?
6.3.4您是否定期在家测量血糖?
6.3.4.1 监测频率
次/天
次/周
次/月
次/季
偶尔，身体不适时检测
6.4 在参加本次调查之前，您是否听说过慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）?
6.4.1您是否做过“肺功能检查”?
6.4.2 您是否在医院被诊断患有慢阻肺病?
6.4.2.1 确诊时间在多少岁？
6.4.3 您是否坚持使用治疗慢阻肺病的药物?
6.4.4您的家族成员是否患有慢阻肺病?
6.5 在参加本次调查之前，您是否知道自己的血脂情况?
6.5.1 您是否在医院诊断为血脂异常或高脂血症?
6.5.1.1 确诊时间在多少岁？
6.5.2 您是否使用治疗高血脂症的药物?
6.6 您是否在医院被诊断患有其他慢性疾病?
6.6.1被诊断为什么疾病?（可多选）
a心肌梗死
b房颤
c心脏搭桥术
d心脏支架手术 
e心绞痛
f缺血性脑卒中（如脑血栓、脑梗死等） 
g出血性脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血）
h肾结石 
i慢性肺疾病（如慢支、肺气肿）
j骨折
k颈、腰部疾病（如颈椎病、椎间盘突出）
l恶性肿瘤
k.其他
6.7 您觉得多吃盐会影响健康吗?
6.7.1 您觉得多吃盐会引起哪些疾病？ （多选）
  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.高血压
b.糖尿病
c.白内障
d.关节炎
e.其他
其他吃多盐会引起的疾病
6.7.2 您认为每人每天吃盐量应该控制在多少克以内?
6.7.3 您目前正在减少盐的摄入吗?

6.7.3.1 您采取了下列哪些措施减少盐的摄入？（逐项询问）

  • 是
  • 否
a.减少外出吃饭
b.烹饪时少放盐
c.少吃含盐高食物（如腌制食品等）
d.就餐时不额外加盐
e.使用限盐工具（如控盐勺等）
f.其他
采取的其他减少食盐的措施
6.8您觉得多吃油会影响健康吗?
6.8.1 您觉得多吃油会引起哪些疾病？ （多选）
  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.高血压
b.糖尿病
C.肥胖
d.关节炎
e.其他
吃油会引起的其他疾病
6.8.2 您认为每天吃油量应该控制在多少克以内（如果未回答出正确范围则都算作不清楚）?
6.8.3 您目前正在减少油的摄入吗?

6.8.3.1 您采取哪些措施减少油的摄入？（多选）

  • 是
  • 否
a.减少外出吃饭
b.烹饪时少放油
c.少吃含油高食物（如肥肉等）
d.就餐时不额外加油
e.使用控油工具（如控油壶等）
f.其他
您采取减少油的摄入的其他措施。
6.9您觉得多吃糖会影响健康吗?

6.9.1您觉得多吃糖会引起哪些疾病？（多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.肥胖
b.糖尿病
c.骨质疏松
d.高血压
e.龋齿
f.其他
吃糖会引起哪些其他疾病
6.9.2您认为每人每天食糖量应该控制在多少克以内?

6.9.3您认为以下哪些食物含糖量高？

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.藕粉、粉条、麻香糕
b.碳酸饮料、奶茶等饮料
c.玉米粉、南瓜粉、小米、挂面
d.土豆
e.油炸、膨化食物
f.苹果、桃、柿
g.蛋糕、面包
h.其他

6.9.3.1您认为其他含糖量高的食物？

6.10您觉得吸烟会危害健康吗?

6.10.1您觉得吸烟会引起哪些疾病？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.癌症
b.心血管疾病
c.肺部疾病
d.消化系统疾病
e.生殖系统疾病
f.其他
6.10.1.1您觉得吸烟会引起哪些其他疾病。
6.11您觉得肥胖是否有害健康?

6.11.1您觉得肥胖容易引起哪些疾病？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.高血压
b.2型糖尿病
c.心血管疾病
d.脑卒中（中风）
e.多种癌症
f.其他
6.11.1.1您觉得肥胖会引起哪些其他疾病。
6.12您最近一次进行健康体检是在什么时候?（不包括看病时的体检）
6.12.1您健康体检的原因?
6.13您是否知道自己的身高?
6.14您是否知道自己的体重?
6.15您是否知道自己的腰围?
7.慢性病防治核心知识知晓情况

7.1 您认为下面哪些人群是慢性病高危人群？（多选） 

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a.超重且中心性肥胖者（BMI≥24 kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
b.正常高值血压者（收缩压：130～139mmHg，或舒张压：85～89mmHg）
c.血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L）
d.空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖FBG 6.1～7.0mmol/L之间）
e.高血压家族史（一、二级亲属）
f.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒≥4次）
g.长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）

7.2严重危害健康的慢性病有哪些？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a心脑血管病
b癌症
c糖尿病
d慢性呼吸系统疾病

7.3慢性病的危险因素有哪些？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a超重肥胖
b吸烟
c不健康饮食
d缺乏运动
e过量饮酒

7.4哪些健康生活方式能预防慢性病？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a均衡的营养膳食
b适量运动
c戒烟限酒
d心理平衡

7.5定期体检应了解哪些指标？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a身高
b体重
c腰围
d血压
e血糖值
7.6您认为慢性病病人是否应及时就诊，规范治疗，合理用药，预防并发症？

7.7您认为哪些措施可预防心血管疾病？（可多选）

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a预防和控制高血压、高血脂等危险因素；
b及早发现冠心病和脑卒中的早期症状；
c及时治疗；
7.8您认为早发现、早诊断癌症能提高疗效吗?
7.9您认为糖尿病病人需要关注血压和血脂吗?

7.10您认为预防慢性呼吸系统疾病关键措施是：

  • 是
  • 否
  • 不清楚
a避免抽烟，减少室内外空气污染
b不喝酒
c加强运动
d心理健康

8.患病与就诊情况

8.1过去2周内，您是否患过疾病?
8.2过去2周内，患病后，您是否去看过医生（包括去药店买药）?

8.2.1您在哪级医疗机构就诊？（可多选）

  • 是
  • 否
a.个体诊所/村卫生室（含一般性药店）
b.乡镇卫生院/社区卫生服务中心
c.县级综合医院/专科医院
d.市级医院及以上
8.2.2选择上述单位最主要原因是?（单选）
8.3 过去2周内，您是否因病休工/休学？如有，为多少天？
8.4在过去1年内，是否因病住过医院?
8.4.1在过去1年内，最近一次住院原因?
8.4.2最近一次住院的医疗机构级别:
8.4.3最近一次住院，选择上述单位最主要原因是?（可多选）

9.乡镇卫生院/社区卫生服务中心/站知晓利用

9.1您知道附近有乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）或村卫生室吗?
9.2您到那里去过吗?
9.3您乡镇卫生院/对社区卫生服务机构的服务满意吗?
9.4您听过乡镇卫生院/社区卫生服务机构组织的卫生知识讲座吗?
9.5您乡镇卫生院/对社区卫生服务机构的服务满意吗?

10.睡眠状况

154. 10.1 通常情况下，你平均每天睡几个小时？（包括午睡）
___小时___分钟
10.2您认为您目前的睡眠状况如何?

10.3过去1月，您平均每周是否有经历下列情况？（倒时差等特殊情况除外，多选）

  • 是
  • 否
a.至少有3天需半小时以上方可入睡
b.至少有3天早上很早醒来，并难以再入睡
c.至少有1天需要服安眠药（西药或中药）以帮助睡眠
d.至少有3天因睡眠不佳，白天工作、生活时难保持清醒头脑。

11．每天活动6000步调查（过去1月）

您平均每周是否有参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟？

11.1 走路
158. 11.1.1 每周___天      每天___小时___分钟
11.2 骑脚踏车
160. 11.2.1 每周___天      每天___小时___分钟
11.3 跑步
162. 11.3.1 每周___天      每天___小时___分钟
11.4 广场舞
164. 11.4.1 每周___天      每天___小时___分钟
11.5 排球
166. 11.5.1 每周___天      每天___小时___分钟
11.6 其他运动
168. 11.6.1 每周___天      每天___小时___分钟

12.人群食品营养标签知晓情况

12.1您知道食品营养标签吗?
12.2您在购买食品时，是否会看食品营养标签吗?

12.3您主要会看食品营养标签上的哪些内容？（可多选）

  • 是
  • 否
a.含有哪些营养成分
b.能量或营养成分的含量；
c.营养成分对健康的作用；

浏阳市慢性病防控社会因素

老年人健康素养调查问卷





      您好！国家卫生健康委员会正在开展中国老年人健康素养调查，目的是了解我国老年人健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。需要通过问卷调查的方式了解您的基本信息、健康知识、健康信息获取渠道、个人健康行为方式和健康状况等方面的信息，问卷调查由经过培训的调查员一对一询问完成。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生不利影响。调查结果是评价全国老年人健康素养水平、制定健康相关政策的重要依据。感谢您的支持与配合！

第一部分 健康素养调查
一、判断题
请调查对象进行判断。当调查对象认为以下说法“对”时，勾选“对”，认为以下说法“错”时，勾选“错”。A1~A12
  • 对
  • 错
老年人的健康目标是维护自主生活能力，而不是没有疾病。
接种疫苗可以预防某些特定的疾病，老年人可以在医生的指导下接种疫苗（比如打流感疫苗可以防止流感）。
生病后应该按照医生说的来吃药。
在房间内吸烟，会影响自身健康，但不会对房间里其他人健康产生危害。
晒太阳可以促进人体钙吸收，有利于骨骼健康。
漱口可以替代刷牙，达到同样的清洁口腔的效果。
老年人听力和视力下降，有必要去医院检查。
老年人尿失禁（漏尿）可以通过生活方式调整得到预防和改善。
老年人出现体重快速下降、手脚乏力等情况，应该去医院检查。
老年人应该避免过量喝（吃）酒。
保健品不可以替代药物。
老年人应尽量多参加室外活动。
二、选择题
B1 您认为老年人哪一种吃法更健康?（单选）
B2 老年人应该多久体检一次:（单选）
B3 您知道65岁以上的老年人可以去哪里接受免费体检吗?（单选）
B4 以下关于就医的说法，正确的是:（单选）
B5 高血压患者血压稳定后，应该怎么做?（单选）
B6 关于带状疱疹（俗称缠腰龙），下面说法正确的是:（单选）
B7 骨质疏松症最严重的后果是:（单选）
B8 下面哪一项是老年痴呆（阿尔茨海默病）的早期表现?（单选）
B9 预防呼吸道传染病（如流感、新冠）的措施包括哪些?（可多选）
B10 关于吃盐的说法，正确的是:（可多选）
B11 关于体重的说法，正确的是:（可多选）
B12 关于运动的说法，正确的是:（可多选）
B13 有关跌倒的内容，正确的是:（可多选）
B14 一则消息说，有一款神奇的产品，包治百病，并详细列举了大量案例和使用感受，好评如潮。看到这条消息后，以下哪些描述是正确的?（可多选）
B15 为应对突发健康状况，老年人随身携带的健康信息卡片应该包括哪些信息:（可多选）
三、情景题
B16 一位老年人，总感觉心情压抑、郁闷、提不起精神，对日常活动缺乏兴趣，感到生活没有意义，心情烦躁、疲乏无力、睡眠障碍、体重下降。
B16.1 您认为上述症状可能是身体出现了什么问题?（单选）
B16.2 下面有关抑郁症说法正确的是:（单选）
B17 一位老年人，突然出现一侧面部和肢体无力、麻木，语言不流利，眩晕伴恶心等症状。测量血压180/100mmHg。
B17.1 遇到此种情况，应如何处理?（单选）
B17.2 该老年人血压180/100mmHg是否正常?（单选）
B17.3 该老年人治疗后出现偏瘫、说话不清楚等情况，以下说法正确的是:（可多选）
第二部分 健康教育信息获取
C1 通常情况下，您主要从以下哪些途径（方式）了解健康知识?（可多选）
C2 您认为下面哪个比较符合您的情况?（可多选）
C3 未来，您希望了解哪些方面的健康知识?（多选）
C4 您认为自己对健康和健康知识的关注程度如何?
第三部分 行为方式与健康状况
D1 您现在是否吸烟?
D2 近6个月来，您是否经常喝（吃）酒?（经常是指每周大于等于3次）
D3 近6个月来，您是否经常进行体育锻炼?（经常是指每周不少于3天，每天锻炼至少10分钟）
D4 您最近一年做过健康体检吗?（不包括因病检查）
D5 (65岁以上老年人）近一年来，您参加过免费体检吗?
D6 您没有参加免费体检的原因是什么?（可多选）
D7 您是否签约了家庭医生服务?
D8 您是否被医院确诊过以下慢性病?（逐一询问）
D9 最近12个月里，您是否跌倒过?
D10 您认为您的总体健康状况怎么样?
D11 如果需要就医，您是否能够独立完成?
D12 不能独立就医的原因是?（可多选）
D13 我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您记住并重复给我听：
D13.1 请调查对象立刻重复，调查员记录重复情况:
D13.2 一分钟后，请调查对象再次重复，调查员记录复述情况:
第四部分 基本信息
E7 您和谁一起居住（可多选）
调查人签名：
调查日期：
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