客户健康信息了解

本问卷仅用于了解您的日常饮食偏好、生活习惯及身体基础感受，以便为您提供个性化的家常饮食搭配与生活方式咨询建议。本问卷不构成任何医疗诊断、治疗建议或体质评估，身体不适请及时前往正规医疗机构就诊。我们将严格保护您的个人信息安全。请您根据实际情况如实填写，信息越详细，我们越能为您提供更贴合您个人情况的家常饮食搭配建议。如有任何疑问，请随时咨询您的饮食陪伴官。
一、基本信息
1. 基础信息
姓名
性别
婚姻状况（婚否）
子女情况（几胎，没有填无）
身高（cm）
体重（kg）
出生日期（精确到年月日时分）
出生地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
现居地（如在乡镇村需要精确到乡镇村）
职业
联系方式（手机）
2. 特殊身份类型
3. 基础体征（如有近期测量值请填写）
体温（℃）
心率（次/分钟）
血压（/ mmHg）
血型（A/B/AB/O/未知）
二、近期身体基础感受（近 1 个月内）
4. 近期是否有感冒、发热情况？
5. 发热时最高体温（无发热则填无）
6. 近期是否有咳嗽？
7. 咳嗽频率？
8. 您平时对温度的感受是？
9. 上半身是否容易有发热的感觉？
10. 受凉、吹风后是否容易出现鼻塞、流涕、身体发紧等不适？
11. 您平时出汗情况如何？
12. 天热、饭后、活动时是否容易大量出汗？
13. 睡觉时是否会出汗？
14. 手心、脚心是否容易出汗？
三、日常作息与生活习惯
15. 是否经常上夜班或熬夜（通常 23 点后入睡）？
16. 平均每天睡眠时间
17. 是否有吸烟习惯？
18. 每天吸烟数量（几支）
19. 是否有饮酒习惯？
20. 饮酒频率
21. 是否有规律运动的习惯？
22. 运动情况
运动类型
运动频率（一周几次）
四、睡眠与精神状态
23. 您的睡眠质量如何？
24. 是否存在以下睡眠问题？（可多选）
25. 白天的精神状态如何？
五、头面部与五官感受
26. 您的面部肤色状态
27. 您的脸部是否有斑块？
28. 斑块颜色是？
29. 您的脸部是否有痘痘、疹子？
30. 痘痘、疹子具体情况
痘痘、疹子颜色
有无脓液
脓液颜色
31. 您的面部是否容易出油？
32. 眼睛有以下情况（可多选）
33. 眼周是否发青、发黑、浮肿？
34. 耳朵有以下情况（可多选）
35. 是否有以下口腔感受？（可多选）
36. 是否存在嘴唇干燥起皮但不想喝水的情况？
37. 是否有口腔溃疡？
38. 溃疡是否肿痛？
39. 睡觉时是否流口水？
40. 是否有牙疼、牙龈出血、牙齿松动的情况？
41. 刷牙时是否会想呕吐？
42. 咽喉是否有干、痛、痒、肿、吞咽困难的情况？
43. 鼻子存在以下情况（可多选）
44. 鼻子是否有潮湿的感觉？
45. 头部是否有头胀、头痛、头晕、头麻、头昏沉的情况？
46. 太阳穴两侧是否有发胀、疼痛的感觉？
47. 额头是否有发痒的情况？
48. 头发状态（可多选）
六、躯干与四肢感受
49. 是否有胸口满闷、胀、痛、发热、发凉的情况？
50. 两侧肋骨是否有胀、痛、转侧不灵活的感觉？
51. 腹部存在以下感受（可多选）
52. 肩颈背存在以下状态（可多选）
53. 手部存在以下情况（可多选）
54. 腰部是否有腰酸、沉重、疼痛、发麻、发冷、容易累的情况？
55. 是否有腿膝足部痛、酸、重、麻、肿、冷、胀、热、僵硬、发软的情况？
56. 腿膝足部皮肤是否干燥、有白色皮屑、开裂？
57. 腿部按压后是否会出现凹陷，松手后缓慢恢复？
58. 是否有胃胀、胃痛、胃反酸、嗳气打嗝、干呕、恶心、呕吐的情况？
59. 是否吃饭速度快，吃完后短时间内又容易饿，频繁想进食？
60. 是否闻到腐臭味道会强烈反感想吐？
61. 每天大便次数
62. 大便状态（可多选）
63. 解大便时肛门是否有灼热、痒、痛的感觉？
64. 大便中是否有未消化的食物？
65. 大便中是否有脓血？
66. 是否有总想大便但便出不爽的感觉？
67. 大便颜色（可多选）
68. 每天小便次数
69. 小便量
70. 是否有小便梗阻不畅、尿频、尿急的情况？
71. 小便中是否有血？
72. 小便是否浑浊、有白色沉淀物？
73. 小便时是否有灼热、疼痛感？
74. 小便气味是否异常浓烈？
75. 是否有尿后遗沥不尽的情况？
76. 夜尿次数
77. 小便颜色
八、皮肤与黏膜情况
78. 皮肤整体颜色
79. 皮肤是否有痘痘、疮疹、斑块？
80. 是否容易长透明小水泡，刺破后有清亮液体流出？
81. 是否有脚气？
82. 皮肤发痒、疼痛在受寒时更明显还是受热时更明显？
83. 舌头是否有舌头发胀、发麻、疼痛、侧歪的情况？
84. 手脚指甲颜色
85. 手脚指甲是否有竖纹、横纹？
86. 是否有灰指甲？
87. 手脚指甲是否干硬容易开裂、折断？
88. 是否有肌肉、皮肤偶尔不自觉跳动的情况？
九、特殊部位感受
89. 外阴是否有白斑？
90. 外阴是否有肿、胀、痛、痒、坠胀、挛缩的情况？
91. 会阴、阴囊部位是否有潮湿感？
92. 是否有痔疮？
93. 若有痔疮，是否有发痒、红肿、疼痛的情况？
94. 肛门是否潮湿、有下坠感？
十、心血管与呼吸感受
95. 是否有心悸、心慌、心痛、心跳过快的情况？
96. 是否有哮喘、咳嗽、气短、气急、呼吸困难的情况？
97. 遇到大风、寒冷环境是否容易咳嗽？
98. 咳嗽时是否有痰？
99. 若有痰，痰的状态和颜色
十一、情绪与饮食偏好
100. 平时比较容易出现以下哪些情绪？（可多选）
101. 喜欢吃热食还是凉食？
102. 您日常的饮食口味偏好（多选）
103. 是否有吃生姜、辣椒后容易拉肚子，食用干姜后头晕的情况？
104. 是否有食物过敏？如有请填写所有确定过敏的食材，没有则写无
105. 已确诊有健康问题，医生明确告知您的饮食禁忌（没有则填无）
106. 是否有吃了会出现身体不适、或因个人/宗教原因不能吃的食物？
107. 是否有非常讨厌吃的食物？（特别厌恶）
108. 是否有非常喜欢吃的食物？（特别喜欢）
109. 日常饮食场景与偏好信息
110. 您平均每日进餐次数
111. 您日常饮水情况
十二、女性专属信息（男性无需填写）
112. 月经周期
113. 月经通常
114. 月经颜色
115. 月经状态
116. 是否有痛经、闭经、崩漏的情况？
117. 是否有白带？
118. 白带颜色
119. 白带是否有异常腥臭味？
十三、健康史与用药情况
120. 是否有药物、食物过敏史？（若有一定要注明）
121. 是否有既往确诊的疾病？（若有一定要注明）
122. 是否做过手术？（请说明手术名称及时间）
123. 是否长期使用过激素？
124. 是否长期使用过消炎药？
125. 目前正在服用的药物、保健品、调理品（包含药食同源）有哪些？
126. 是否有近期的医学检查报告？如有请上传复印件或照片，没有可忽略
选择文件
127. 您当前存在哪些身体不适症状以及持续时间
128. 您希望通过食养辅助您达到哪些目标？
129. 您还有其他需要补充说明的健康信息吗？
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