问卷调查

1. 1. 您的年龄：_______ 岁
2. 2. 您的文化程度（单选）
3. 3. 您的家庭月收入（单选）
4. 4. 您的居住地（单选）
5. 5. 您现在的职业状态（单选）
6. 6. 您的医疗付费方式（单选）
7. 第二部分 医学应对方式问卷（患者填写）
8. 1. 您在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
9. 2. 您是否想与亲戚朋友谈论您的疾病？
10. 3. 在讨论您的疾病的时候，您是否发现自己却在考虑别的事情？
11. 4. 您是否觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
12. 5. 几月来，您从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
13. 6. 您是否觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
14. 7. 您在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为您认为没有必要去考虑疾病？
15. 8. 在多大程度上您的疾病使您以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
16. 9. 当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
17. 10. 您是否向医生询问，对于您的疾病您该如何去做？
18. 11. 当亲戚朋友与您谈起您的疾病时，您是否试图转换话题？
19. 12. 近几个月，您从书本、杂志、报纸上了解多少有关您的疾病的信息？
20. 13. 您是否觉得自己要向疾病屈服了？
21. 14. 您在多大程度上想忘掉您的疾病？
22. 15. 关于疾病，您向医生问了多少问题？
23. 16. 遇到患有同样疾病的人，通常您会与他谈论多少有关疾病的细节？
24. 17. 您是否经常以看电影或电视等方式来分散自己对疾病的注意？
25. 18. 您是否觉得自己对疾病无能为力？
26. 19. 亲朋好友向您询问病情时，您是否与他谈许多病情细节？
27. 20. 对于您的疾病，您是否经常感到自己只能听天由命？
28. 第三部分 社会支持量表（患者填写）
29. 1. 您有多少关系密切、可获得支持帮助的朋友（单选）
30. 2. 近一年来您的居住情况（单选）
31. 3. 您与邻居关系（单选）
32. 4. 您与同事关系（单选）
33. 5. 家庭成员给予的支持照顾（每行选一项打√）
34. 6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
35. 6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
36. 6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
37. 7. 遇急难时，安慰与关心来源
38. 8. 遇到烦恼的倾诉方式（单选）
39. 9. 遇到烦恼的求助方式（单选）
40. 10. 团体组织活动参与情况（党团/工会/宗教/学生会等）
41. 第四部分 中文版社会影响量表SIS（病耻感）
42. 1 这个病已经影响了我的工作
43. 2 有些人认为我的工作能力不如从前
44. 3 我感觉自己不如从前受人尊敬
45. 4 我觉得自己不再是健康人
46. 5 别人担心和我接触会被感染
47. 6 别人因为我的疾病刻意回避我
48. 7 有亲属因我的疾病排斥我
49. 8 别人认为我得病是我自己的原因
50. 9 我不想让周围人知道我的病情
51. 10 担心他人私自泄露我的病情
52. 11 我觉得需要为自己的病情保密
53. 12 有些朋友因我的疾病回避我
54. 13 患病后我感觉更加孤单
55. 14 患病后人际交往感受到不平等
56. 15 我得病有部分原因怪自己
57. 16 相比从前，自身能力有所下降
58. 17 旁人在我身边会感到紧张不适
59. 18 外表改变影响了我的人际交往
60. 第五部分 改良自我形象评价量表
61. 1 对自己身体外表感到不自在
62. 2 尿失禁让自己外表魅力下降
63. 3 精心打扮后仍对外表不满意
64. 4 患病后觉得自己缺少女人味
65. 5 不愿正视自己裸体的样子
66. 6 尿失禁导致自身性吸引力下降
67. 7 因外表原因刻意回避与人交往
68. 8 整体对自己身体外表不满意
69. 第六部分 慢性病病耻感量表
70. 1. 因疾病，我在感情上和别人有距离
71. 2. 因疾病，我被部分活动排斥在外
72. 3. 因疾病，我在社交场合感到难为情
73. 4. 因疾病，我很在意别人对我的态度
74. 5. 疾病对外貌的影响让我不开心
75. 6. 因疾病，很难保持自身整洁干净
76. 7. 因疾病，担心自己成为别人的负担
77. 8. 我对自己所患疾病感到难为情
78. 9. 因身体活动受限，我感到难为情
79. 10. 我说话时会感到难为情
80. 11. 因疾病，我感觉自己和别人不一样
81. 12. 我容易因自身问题而责怪自己
82. 13. 刻意不交新朋友，避免告知病情
83. 14. 旁人跟我在一起时会显得不自在
84. 15. 有些人因为我的疾病刻意躲避我
85. 16. 人们因为我的疾病对我不友善
86. 17. 有人会因为我的疾病取笑我
87. 18. 人们会刻意回避注视我
88. 19. 陌生人会一直盯着我看
89. 20. 因疾病，我受到不公平的对待
90. 21. 人们容易忽略我的优点
91. 22. 有人认为我得病是我自己的过错
92. 23. 同病患者会因患病被公司辞退
93. 24. 告知他人病情后，我失去了朋友
94. 第七部分 自尊量表
95. 1. 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
96. 2. 我感到我有许多好的品质。
97. 3. 归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
98. 4. 我能像大多数人一样把事情做好。
99. 5. 我感到自己值得自豪的地方不多。
100. 6. 我对自己持肯定态度。
101. 7. 总的来说，我对自己是满意的。
102. 8. 我希望我能为自己赢得更多尊重。
103. 9. 我确实时常感到毫无用处。
104. 10. 我时常认为自己一无是处。
105. 第八部分 疾病相关资料（医护人员填写）
106. 1. 分娩方式：阴道顺产 产钳助产 剖宫产
107. 2. 自然分娩次数：1次 2次及以上
108. 3. 有无心、脑、肾等合并症（高血压/糖尿病/心脏病等）：无 有
109. 4. 分娩类型：足月 早产
110. 5. 患者确诊时间：_______年_______月_______日
111. 6. 治疗方式：手术治疗 康复治疗
112. 7. 开始康复治疗时间：_______年_______月_______日
113. 8. 阴道松弛程度：轻度 中度 重度
114. 9. 压力性尿失禁：轻度 中度 重度
115. 10. 盆腔脏器脱垂：I度 II度 III度
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