老年高血压患者正念水平与睡眠质量调查问卷
尊敬的先生/女士:您好!这是一份关于老年高血压患者正念水平与睡眠质量的学术调查问卷。答案无对错之分,所有数据仅用于科研分析并严格保密。感谢您的配合!
第一部分:基本信息
1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 您的年龄
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您的高血压患病年限
A. 5年以下
B. 5-10年
C. 10年以上
4. 您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
以下问题与您最近1个月的睡眠情况有关,请根据您的真实情况选择。
5. 近1个月,您晚上通常几点上床睡觉?
6. 近1个月,您通常需要多长时间才能入睡(分钟)?
7. 近1个月,您通常早上几点起床?
8. 近1个月,您每夜实际睡眠多长时间(不等于卧床时间)?
9. 近1个月,您是否因为“入睡困难(30分钟内不能入睡)”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
10. 近1个月,您是否因为“夜间易醒或早醒”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
11. 近1个月,您是否因为“夜间去厕所”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
12. 近1个月,您是否因为“呼吸不畅”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
13. 近1个月,您是否因为“咳嗽或鼾声高”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
14. 近1个月,您是否因为“感觉冷”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
15. 近1个月,您是否因为“感觉热”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
16. 近1个月,您是否因为“做恶梦”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
17. 近1个月,您是否因为“疼痛不适”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
18. 近1个月,您是否因为“其他影响睡眠的事情”而烦恼?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
19. 近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
20. 近1个月,您用药(医生开的或自己买的)来催眠的情况:
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
21. 近1个月,您是否常感到困倦?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
22. 近1个月,您是否感到做事精力不足?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
23. 我可能有经历一些情绪,但在一段时间之后才意识到它。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
24. 我会因为不小心、没注意或在想别的事情,而把情况弄糟了。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
25. 我很难将注意力集中在当前发生的事情上。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
26. 我倾向于快速到达要去的地方,而没有注意到路途中自己的体验。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
27. 如果身体的紧张和不适没有严重到一定程度,我一般不会注意到。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
28. 当别人第一次告诉我名字的时候,我几乎立刻就忘了。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
29. 我好像习惯性的做一些事情,而没有意识到我在做什么。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
30. 我参加活动或集会时很匆忙,并没有全身心地投入。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
31. 我太过于追求目标的本身,而不考虑如何达到该目标。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
32. 我会在无意识的状态下,自动的完成一些工作或任务。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
33. 我发现自己沉浸在过去,或对未来的幻想中。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
34. 我发现自己做事不专注。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
35. 我吃零食时没有意识到自己在吃东西。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
36. 我好像“自动驾驶”到某地,然后我很惊讶为什么来到这儿。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
37. 我可能在进行一些活动,但心不在焉。
A. 几乎总是
B. 经常
C. 有时
D. 偶尔
E. 很少
F. 几乎从不
问卷到此结束,再次感谢您的参与!祝您身体健康!
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