社区居民认知健康科普需求与知识调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！为了帮助社区更好地开展认知健康（如记忆力、思维能力、预防认知障碍等）的科普活动，我们特开展本次调查。本问卷匿名填写，所有数据仅用于改进社区健康服务，感谢您的支持！填写说明：请选择最符合您情况的选项，无特殊说明则每题只选一项。

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18-39岁40-59岁60-74岁75岁及以上

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专/本科及以上

4. 您目前的居住情况

独居仅与配偶同住与子女同住与孙辈/其他亲属同住其他

5. 其他居住情况说明

第二部分：认知健康知识（根据您的了解作答）

6. “人老了记忆力一定会变差，而且没办法改善。” 您认为这种说法

完全正确基本正确不太正确完全错误

7. 您认为以下哪些做法对维持大脑健康有益

经常与朋友聊天、参加社区活动学习新技能（如手机、跳舞、园艺）保持规律运动（如散步、广场舞）控制好血压、血糖长期只吃素食，不吃肉蛋奶每天看电视超过4小时

8. 您是否听说过“阿尔茨海默病”（即常说的老年痴呆）可以早期干预

听说过，并且知道一些预防方法听说过，但不清楚如何预防从未听说过

9. 以下哪项被认为是认知功能下降的早期预警信号

偶尔忘记带钥匙反复问同一个问题，且近期记忆明显变差年纪大了反应变慢不喜欢学习新东西

10. 您认为定期测量血压、血糖对预防认知障碍

非常重要比较重要不太重要完全不重要

11. 与一年前相比，您感觉自己的记忆力或思考能力

明显变好差不多轻微变差明显变差不确定

12. 您是否因为记忆或判断问题而影响到日常家务、购物或管钱

从来没有偶尔但不影响生活有时需要家人提醒经常需要别人帮助

13. 您希望社区提供哪些认知健康服务

免费记忆力筛查（简单测试）健脑操/手指操教学活动专家讲座（如何预防痴呆）健脑饮食指导（食谱、烹饪课）认知障碍患者家属照护培训其他

14. 其他认知健康服务需求说明

15. 您最方便的参与方式是

社区活动室线下活动微信群/公众号推送知识发放纸质宣传单页上门一对一指导线上直播讲座

16. 您对社区认知健康科普还有什么建议

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