肾内科血透留置导管护理

1. 姓名
2. 层级
3. 护士仪表大方，举止端庄，态度和蔼。服装、鞋帽整齐。 1分
4. 环境整洁、无人员流动、必要时床帘或屏风遮挡。 1分
5. 核对医嘱 5分
6. 协助患者配戴口罩 2分
7. 准备物品:换药包1个、碘伏、生理盐水10ml×2支、注射器10ml×2支、配制好的封管液2ml×2支、肝素帽2个、无菌纱布数包、胶布、棉签1包、无菌治疗巾1包、口罩1个、清洁乳胶手套1副、无菌手套1副、手消毒剂、医疗及生活垃圾桶各1个、利器盒1个 6分
8. 核对身份、心理、合作能力、生命体征、有无与导管相关感染。 2分
9. 评估导管出周围皮肤情况、敷料有无渗血渗液 2分
10. 向患者解释，减轻患者紧张恐惧的心理，取得患者配合。 1分
11. 充分暴露置管区域。 1分
12. 颈内或锁骨下静脉置管患者取仰卧位，头偏向对侧。 2分
13. 股静脉置管患者取仰卧位，髋关节伸直稍外展外旋。 2分
14. 进行治疗及导管维护时严格遵守无菌原则，落实手卫生:操作前、脱手套后，操作结束后。 5分
15. 日常管理:①保持导管通畅，无受压、扭曲、打折，管腔内无积血，避免堵塞及脱出;②管道固定规范、稳妥（高举平台法固定）;③管道标识清晰、内容齐全，周围皮肤及敷料清洁、干燥、无污渍。 5分
16. 接头管理:①采用酒精棉片/棉签用力擦拭消毒接头的横截面及外围5~15秒;②每次封管时均更换肝素帽，如肝素帽破损或脱开等情况，应随时更换; 5分
17. 导管一般情况下不能进行输液、抽血等操作。 2分
18. 皮肤及导管消毒:首选含>0.5%的葡萄糖酸氯己定的乙醇溶液，也可采用0.5%以上有效碘的碘伏、2%碘酊和75%乙醇，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤及导管，消毒面积大于敷料覆盖面积。 5分
19. 敷料更换与导管固定:①纱布敷料:至少每2天更换一次，透明敷料:至少每7天更换一次。②敷料完整性受损或有卷边、松动、潮湿、污染时，及时更换。③无菌透明敷料采用无张力固定法，贴膜平整，无汽包，如皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用纱布类或功能性敷料。⑤敷料外标注更换日期;⑥血透导管的动静脉端接头不能直接暴露在空气中，使用无菌纱布包裹。 5分
20. 怀疑 CLABSI 时，应及时报告医生，协助进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。 5分
21. 按护理文件书写规范要求落实置管期间的观察与记录书写。 2分
22. 再次查对，导管夹夹闭、导管固定良好。 1分
23. 患者/家属知晓留置导管注意事项：①避免导管牵拉、移位、扭曲或受压，洗澡时避免浸湿敷料，可用保鲜膜包裹穿刺部位。②置管期间适合进行散步、煮饭、洗碗等轻度活动，避免游泳、打球等剧烈运动；②无禁忌证者每日饮水1500-2000ml，预防血栓；③患肢避免提取≥5kg的重物。 8分
24. 患者知晓脱管的紧急处理:①保持冷静，立即用无菌纱布或洁净毛巾轻压穿刺点5-15分钟，直至出血停止。②禁止回送导管，可用胶带或无菌敷料临时固定并立即报告医护人员。 7分
25. 关注患者主诉，每日评估穿刺点及周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象、导管固定情况、导管功能和留置必要性。 6分
26. 拔管操作:①体位:取仰卧位，患肢与身体呈90°角;;②呼吸配合:深吸气后屏住呼吸或在呼气末屏气状态下拔管;③动作轻柔、匀速拔除导管，避免暴力拉扯;④导管拔管后应用无菌纱布按压穿刺点1-2小时，侧肢制动1-2小时，4-6小时内穿刺肢体避免大幅度活动。 8分
27. 患者知晓拔管后注意事项:①拔管后无菌纱布加压包扎24小时，穿刺侧肢体避免剧烈运动、提重物或过度用力，防止穿刺点出血。②24h内保持穿刺点清洁、干燥，如穿刺点持续渗血应及时汇报医护人员。 6分
28. 冲封管规范:①使用10ml及以上的注射器或预充式导管冲洗器脉冲式冲管;②导管封管:肝素液浓度应根据医嘱执行，封管液量根据导管动静脉端容量标记进行封管;血栓观察:封管时使用10ml及以上注射器自导管接口抽吸封管液2ml，推至纱布上（推注时注射器距离纱布至少10cm以防污染），如有血栓则再抽出1ml，直至没有血栓 5分
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