育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状调查问卷

您好!我是一名大学生,正在进行育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状调查与分析的调查问卷,感谢您能抽出宝贵时间填写此问卷,问卷题项答案选择没有对错之分,请您根据自己的实际情况填写,本问卷信息最终以统计汇总形式出现,对任何个人信息绝对保密。再次谢谢您的支持!祝您身体健康,工作顺利!
1. 年龄
2. 职业
3. 婚姻状况
4. 文化程度
5. 家庭人均月收入
6. 付费方式
7. 生育子女数
8. 生育意愿
9. 病程
10. 疾病临床分期
11. 手术方式
12. 家人是否有患癌症
13. 辅助治疗
癌症后生育忧虑量表(RCAC)
指导语:请根据您的实际情况(实际感受),在右边相应的地方划"√"。
14. 癌症后生育忧虑量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反对
  • 同意
  • 非常同意
我担心自己不能再孕育(更多)孩子
我担心疾病会遗传给孩子
我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉(潜在的)配偶或伴侣备孕
我害怕有一天无法在孩子身边照顾他(她)
我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
尝试(再次)怀孕的想法压得我喘不过气
我担心自己如果不能怀孕,我的(潜在的)配偶或伴侣会失望
我担心自己(再次)怀孕的能力
我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
不管今后我是否会有(更多)孩子,我都会快乐的生活
我担心孕育(更多)孩子会让疾病复发的机率增加
我担心(再次)怀孕会花费太多时间和精力
我对(再次)怀孕很谨慎,因为自己可能无法抚养他(她)
尝试(再次)怀孕的想法让我感到很有压力
即使我真的无法孕育(更多)孩子,我也会感到满足
告诉(潜在的)配偶或伴侣我可能无法孕育子女,会让我感到不舒服
我会关注自己可能无法孕育(更多)孩子的问题
我害怕孩子患此类疾病的机率较高
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