城市老年人健康服务需求调查问卷

1. 您的年龄是

60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上

2. 您的性别是

男女

3. 您的居住情况是

与配偶居住与子女居住与护工居住独居其他

4. 您的学历是

小学及以下初中高中（含中专）大学（本科、专科）研究生及以上

5. 您退休前的职业

公务人员/事业单位人员企业工人个体工商户其他

6. 您目前的个人平均收入大约是

2000元以下2000—3000元3000—4000元4000元以上

7. 您目前的健康状况

非常健康基本健康，患有轻微慢性病一般健康，患有一种或者多种慢性病较差，生活需要其他人照顾

8. 目前困扰您的健康问题是

高血压、高血脂、高血糖、糖尿病等慢性病心血管疾病关节炎、骨质疏松等骨骼问题白内障、耳鸣等视力、听力问题其他

9. 您是否感到沮丧、抑郁、寂寞

没有偶尔有经常有

10. 目前社区提供的健康服务项目，您知道或者参与过的有

免费体检健康知识讲座上门义诊心理咨询营养膳食引导在公园或者小区提供免费健身器材均未了解或者使用过

11. 您在健康服务需求方面

需要健康知识讲座服务需要合理用药指导服务需要健康咨询服务需要体育健身指导服务

12. 您在预防保健服务需求方面

需要建立健康档案服务需要定期健康体检服务需要心理疏导服务需要签约家庭医生服务

13. 您在疾病诊治服务需求方面

需要老年绿色通道服务需要紧急医疗救护服务需要建立老年病科需要慢性病管理服务

14. 您在康复护理服务需求方面

需要上门康复护理服务需要为您及家人提供康复护理培训需要康复设施租赁服务需要简化康复服务预约流程

15. 您对上门医疗服务需求的程度

非常需要，希望医生或护士能定期上门比较需要，在身体不适时希望有人上门一般，有需要时会考虑不需要，习惯去医院

16. 在健康服务中，您能接受的支出费用是

免费500-10001000-15001500以上

17. 您选择健康服务时最看重的因素是

服务的专业性服务的便捷性服务的价格服务的态度

18. 您对目前社区提供的健康服务的满意度

非常满意比较满意一般满意不太满意

19. 您是否了解或者使用过以下智慧养老设备

智能健康检测设备紧急呼叫设备智慧养老服务平台智能定位设备远程医疗咨询均未了解过使用过

20. 您希望社区在智慧养老方面提供哪些支持

免费发放或者低价租赁智慧养老设备开展智能设备使用培训建立智慧养老服务平台提供远程医疗咨询服务安装居家安全检测设备定期推送健康提醒

21. 您对社区智慧养老服务有哪些顾虑

设备操作复杂，学不会担心个人隐私泄露设备价格高，担负不起担心设备故障，无人维修没有顾虑，愿意尝试其他（请注明）

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