（女士）体重管理健康信息评估问卷[复制][复制]

感谢您百忙之中抽出时间来跟我一起完成这次健康咨询，了解完这些信息后，我会为您定制一份个性化、可落地、可持续的健康体重管理方案。
【问卷说明】
1.健康问卷涉及个人基本信息、近期体检情况、饮食喜好、睡眠、排便、肠胃、情绪等方方面面的内容；
2.信息越真实～越全面，定制方案越贴合实际需求；
3.所有信息将严格保密，仅用于健康管理服务。
1. 姓名（可以填昵称）

2. 性别及年龄
3. 身高（cm）
4. 体重（单位kg）（晨起空腹排便后，着轻薄睡衣，每次测量体重最好保持同一时间以减少误差）
5. 腰围及臀围（单位cm）（晨起空腹，两脚打开与肩同宽，不要吸气收肚子，正常呼吸，用皮尺测量肚脐上方1cm处一圈的周长即腰围；双腿靠拢站直，将软尺经臀部最高点水平测量一圈的周长即为臀围）
6. 您的体脂率为
7. 近期是否有体检？
8. 舌苔照片（晨起后，刷牙前，自然光下拍一张舌苔照片）
选择文件
9. 请问您的工作活动量强度是？
10. 一周什么时候休息？上班时间几点到几点？
11. 平时有运动或健身习惯吗？
12. 一般运动频率为多久一次？
13. 大多数情况下，每次运动的时间大约是多少分钟？运动类型是什么？
14. 大姨妈的周期是否规律？（正常周期21-35天）
15. 每日进食餐数是？每餐按时吃饭吗？
16. 两餐之间是否会加餐？如有，一般选择什么来加餐？
17. 一般会选择在外就餐还是在家制作？
18. 经常吃的蛋白质类食物有？
19. 您经常吃的主食有？
20. 以下杂豆、薯类及全谷物类，若有喜欢的请选择
 糙米、黑米、小米、紫米、玉米、藜麦、紫薯、红薯、山药、芋头、土豆、南瓜、红豆、绿豆、扁豆、芸豆、鹰嘴豆、燕麦米、燕麦片、荞麦面，其它比较喜欢的可补充
21. 以下主食类，若有喜欢的请选择？
白馒头、全麦馒头、荞麦面、杂粮面、糙米饭、藜麦饭、白米饭、小米粥、黄小米粥、白面条、炸酱面、手擀面、蒸红薯、紫薯饭、山药粥，其他比较喜欢的可补充 
22. 以下动物性食物，若有喜欢的请选择？
淡水鱼（草鱼、鲫鱼、鲈鱼、鲤鱼），深海鱼（三文鱼、鳕鱼、金枪鱼、秋刀鱼），海鲜（虾、蟹、贝类、鱿鱼等），动物内脏（猪肝、鸡肝、牛肚），鸡肉、鸭肉、鹅肉、猪肉（瘦/肥）、牛肉、羊肉、鸽子肉、兔肉，其它比较喜欢的可以补充
23. 以下蔬菜类（不含薯类、水果类），若有喜欢请选择 
大白菜、小青菜、上海青、白萝卜、花椰菜、西兰花、卷心菜、紫甘蓝、韭菜、茄子、彩椒、黄瓜、秋葵、娃娃菜、生菜、菠菜、空心菜、芹菜、油麦菜、生菜、冬瓜、丝瓜、西红柿、洋葱、木耳、蘑菇、金针菇、豆芽、豌豆、荷兰豆，其它比较喜欢的可以补充
24. 以下水果类，若有喜欢请选择 
苹果，蓝莓，桑椹，草莓，圣女果，橘子，橙子，小黄瓜
其它比较喜欢的可以补充
25. 您是否每天会摄入大量水果？
26. 平均每天大概吃多少蔬菜？（不包括上题中主食比如玉米、南瓜、芋头、土豆、山药等淀粉类蔬菜）
27. 最近一周，您的早餐一般吃什么食物？（请至少列举五项，举例：面包、牛奶、鸡蛋、粥、豆浆）
28. 最近一周，您的午餐一般吃什么食物？（请至少列举六项，举例：米饭、馒头、面条、猪肉、青菜、鱼）
29. 最近一周，您的晚餐一般吃什么食物？（请至少列举六项，举例：虾肉、米饭、红薯、水果、青菜、鸡蛋）
30. 最近一周，两餐之间经常吃的食物有（请至少列举三项，举例：苹果、酸奶、薯片）
31. 您经常吃的零食有？（经常：1周＞3次）
32. 您日常饮用的饮品有？
33. 下列哪些符合您的饮食习惯？
34. 日常使用较多的烹饪方式是什么？（如炒、蒸、煮、炖、凉拌、煎、炸、烟熏）
35. 是否有不吃早饭的习惯？
36. 平时一天中，最后一次进餐是几点？
37. 饮食有什么偏好？是否为素食主义者？
38. 您一天的饮水量是多少？
39. 一般睡眠时间是多少小时？一般几点到几点？
40. 是否有食物过敏或忌口（如没有写无；如有，具体写明）
41. 餐后打嗝、嗳气？
42. 餐后腹胀或过饱感？
43. 吃淀粉面食类食物胀气？
44. 是否有饮酒的习惯？
45. 是否有抽烟的习惯？
46. 您的排便情况如何？比如是否规律，是否排便困难？
47. 大便形状？
48. 排便情况如何？比如是否有便秘情况？
49. 您容易头晕或站立时晕眩吗？
50. 怕冷、手脚冰凉？
51. 怕热、手心出汗？
52. 是否出现心慌、心悸、胸闷等感受？
53. 是否有以下不适感？
54. 是否有如下疾病？
55. 是否有家族遗传病？（例如：三高）
56. 是否长期服用药物？
57. 您是否处于下列特殊时期？
58. 最近一年您感到身体沉重不轻松或者不爽快吗？
59. 是否有气虚乏力、容易疲劳、提不起劲来的感觉？
60. 你认为造成当前状况最主要的生活习惯是？
61. 过去曾使用过什么瘦身方法？结果如何？
（如节食、运动、代餐）（如没有直接写无）
62. 本次服务，您最想改善的2-3个小问题？
（如：瘦小肚子）
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