眼表情况调查问卷

研究单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
1. 在严格保密您个人信息的前提下，将您本次检查数据用于相关临床研究，您是否同意这些数据的使用？
2. 编号
3. 性别
4. 出生日期
5. 访视日期
附表1 眼表疾病指数（OSDI©）评估
6. 维度“眼部症状”——在过去一月内眼部是否有以下不适
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
畏光
异物感
疼痛或酸痛
7. 维度“视觉功能”——在过去一月内眼部是否有以下不适
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
视力波动
视力差
8. 维度“视觉功能”——在过去一月内，是否因眼睛不适影响以下活动（若无以下行为请选不作答）
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
  • 不作答
阅读、写字
夜间开车
使用电脑/ATM
看电视
9. 维度“环境触发因素”——在过去一月内，眼睛在以下环境中是否感到不适（若未遇到以下情况请选不作答）
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
  • 不作答
刮风时
非常干燥、湿度低环境
空调环境
附表2 眼干的严重程度评分（VAS）
10. 请标记表示自觉眼干的严重程度（0-10分，0分代表完全没有症状，10分代表症状非常严重）
眼干燥程度
0
10
眼畏光程度
0
10
眼睛异物感程度
0
10
眼睛烧灼感程度
0
10
眼痒程度
0
10
眼痛程度
0
10
眼疲劳程度
0
10
附表3 视觉模拟量表（VAS）
11. 请标记表示自觉以下眼部症状的严重程度（0-10分，0分代表完全没有症状，10分代表症状非常严重）
黏腻感
0
10
灼痛/刺痛
0
10
异物感
0
10
瘙痒
0
10
视线模糊
0
10
光敏
0
10
疼痛
0
10
对干眼症状的感知
0
10
干眼频率
0
10
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