2026徐州市鼓楼区前列腺癌公益筛查项目问卷调查

一、基本情况
1. 姓名:
2. 年龄（ 岁）：
3. 身份证号:
4. 联系电话:
5. 身高（ 厘米）
6. 体重（公斤）
7. 腰围（厘米）
二、癌症家族史
8. 您母亲或亲姐妹是否患乳腺癌?
9. 您父亲或亲兄弟是否患前列腺癌?
三、本人疾病史
10. 您是否患有以下疾病?
四、生活习惯
11. 您是否吸烟?
12.

每天或过去每天吸烟       支

13.

吸了       年

14.

戒烟       年

五、饮食习惯
15. 您是否喝牛奶?
16.

一天大约喝       毫升（袋装奶1袋≈200ml，特仑苏1盒≈350ml，普通盒装奶1盒≈250ml）

17. 2、您是否喝绿茶?
18.

一天大约喝        毫升（玻璃杯/马克杯1杯≈250ml，保温杯1杯≈500ml，中式小茶杯1杯≈70ml）

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