失能老年人健康管理调查问卷

一、基本信息
1.

您的填写身份

2.

失能老人年龄区间

3.

失能老人性别

4.

老人失能程度

5.

老人主要居住养老模式

二、健康干预服务获取与参与情况

  说明:本文所指健康干预服务包括本项目提供的慢病监测、康复护理、用药指导、健康宣教、心理疏导、上门健康护理等专项服务。

6.

本次健康干预项目开展前,老人是否接受过针对性失能健康管理服务

7.

本次健康干预项目开展后,老人参与专项健康干预服务的频次

8.

干预服务的获取便捷程度

三、健康干预服务各维度满意度评价
  作答说明:请根据当前实际体验评价
9.

您对干预服务申请、对接流程便捷度的满意度

10.

您对干预服务上门及时性、服务时长合理性的满意度

11.

您对干预服务人员专业能力、操作规范性的满意度

12.

您对康复护理、慢病管控、用药指导等干预内容专业性的满意度

13.

您对干预方案适配失能老人身体状况、个性化程度的满意度

14.

您对服务人员沟通态度、人文关怀与隐私保护的满意度

15.

您对项目后续健康回访、动态跟踪干预服务的满意度

四、健康状态与服务改善效果评价
  作答说明:请对比项目干预前、后的变化进行评价
16.

老人身体不适症状(头晕、乏力、疼痛等)的改善情况

17.

老人慢性病控制(血压、血糖等指标)的改善情况

18.

老人肢体活动、自理能力的改善情况

19.

老人心理状态、情绪积极性的改善情况

20.

老人饮食、作息等健康生活习惯的改善情况

21.

失能老人整体健康水平的综合改善情况

22. 责任医生
23. 失能老人姓名:
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