乙型肝炎病毒母婴传播影响因素调查

本问卷所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。感谢您的配合！
知情同意书
1.

尊敬的家长，您好！

       我们是本地区的疾病预防控制中心工作人员，现诚邀您参加一项名为“乙型肝炎病毒表面抗原阳性母亲所生儿童疫苗免疫后血清学检测实施现状及母婴阻断效果评价”的项目。本调查旨在了解您未带孩子进行乙肝疫苗免疫后血清学检测（PVST，即抽血检测乙肝抗体）的原因。所有题目均无对错之分，请根据您的真实想法作答。

       我们会按照法律的要求对您的孩子的个人信息及资料保密，不会向与本研究无关的第三方透露。本项目进行的相关调查资料会用于该研究的后续分析，但我们会妥善保管，不会公开个人信息，也不会用于与研究无关的任何目的。在所有的研究结束后，记录相关个人信息的资料将妥善、安全的销毁。

       本研究工作是自愿的，您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。如果您对本项目有任何疑问，您可联系工作人员李继贞（联系电话18501018726），或拨打010-63027946联系中国疾控中心王富珍研究员。如果您有与参加项目有关的任何个人权利问题，请与伦理审查委员会陈亮，电话010-58900228 联系。请您在充分了解并理解本项目后，点击是否同意参加，问卷预计用时10分钟，非常感谢您的配合！

第一部分：基本信息
2. 您的姓名
3. 您的出生日期
4. 您孕前的体重为（kg）
5. 您的身高为(cm)
6. 您第一次发现自己感染乙肝的时间？(如2000年) 
7. 您的孩子是否患有免疫缺陷疾病（原发性免疫缺陷病如X-连锁无丙种球蛋白血症、联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病,继发性免疫缺陷病如严重的营养不良、HIV感染等）？
8. 您目前的家庭人均月收入（元）情况：
9.

您主要通过哪些渠道了解乙肝母婴阻断知识？（可多选）

第二部分：生活习惯、孕期检查及抗病毒治疗情况

10.

您在怀孕期间是否患有以下疾病？(可多选)

11. 您在怀孕时，医生是否有告知要进行抗病毒治疗？
12.

您在孕期是否用过乙肝抗病毒治疗药物？

13.

您孕期服用抗病毒药物的依从性如何?

14.

您觉得哪些因素会影响您在孕期服药的依从性？（可多选）

15. 您在生完孩子后3个月内是否进行过抗病毒治疗？
16. 孩子在1岁前是否主要为母乳喂养？
17. 您本次怀孕期间是否有过饮酒？
18. 您本次怀孕期间是否有过抽烟？
19. 您在怀孕期间是否有过医生诊断的抑郁症或焦虑症？
第三部分：乙肝相关知识调查
请您根据了解的情况，判断以下说法是否正确
20. 乙肝可以导致肝硬化和肝癌
21. 乙肝病毒会通过接触（比如拥抱、亲吻）、空气（比如咳嗽或待在同一房间）和共同吃饭传播
22. 乙肝可以通过乙肝两对半抽血检测
23. 乙肝阳性母亲可以在子宫内或分娩时将乙肝病毒传染给孩子
24. 如果孕妇在怀孕期间乙肝病毒载量较高，需要服用抗病毒药物治疗
25. 乙肝表面抗原阳性的母亲在体内病毒载量较低时可以进行母乳喂养
26. 乙肝阳性母亲所生儿童在完成最后一剂乙肝疫苗接种后不需要进行抽血检测
27. 新生儿感染乙肝后进展为慢性乙肝的风险要比成人高很多
第三部分：乙肝态度和行为调查
请您根据真实想法，选择最符合的选项
28. 我相信怀孕期间抗病毒治疗能有效降低宝宝感染乙肝的风险
29. 我认为怀孕期间服用抗病毒药物会影响胎儿的发育
30. 我认为乙肝病毒载量较高的孕妇在怀孕期间就需要服用抗病毒药物
31. 我认为带孩子打完最后一剂乙肝疫苗后去做乙肝检测是没有必要的
32. 我相信即使孩子感染了乙肝，早期发现也有助于后续治疗
33. 我的家人支持我在怀孕期间服用抗病毒药物
34. 我的家人会主动陪孩子去做乙肝免疫后的血清学检测
35. 医护人员对我在孕期时的抗病毒治疗方面有着明确的指导和建议
36. 我觉得服用抗病毒药物或乙肝血清学检测的经济负担较重
37. 我认为孕期服用抗病毒药物会带来家庭纠纷或歧视
38. 为确保问卷质量，本题请直接选择“非常同意”
39. 我觉得孕期抗病毒治疗的副作用比获益更大
40. 我觉得去医院检查或开药太麻烦（包括交通不便、路途遥远、身体不方便等）
请您根据真实想法，选择最符合的选项
41. 我会主动询问医生或查阅资料来了解有关乙肝母婴阻断的知识
42. 我会听取医生的建议在孕期进行抗病毒治疗
43. 我会按照医嘱规律服用抗病毒药物
44. 我会结合医生的建议来决定是否进行母乳喂养
45. 我会按时带宝宝打完三针乙肝疫苗
46. 我会及时带宝宝去做乙肝抽血检测

本问卷到此结束，感谢您的配合！

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