老年人健康状况调查问卷
尊敬的长辈：您好！本次调查旨在了解老年人日常健康状况，所有数据仅用于学习研究，全程保密，恳请您如实填写，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 1.性别
男
女
2. 2.年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3. 3.居住情况
独自居住
与配偶居住
与子女同住
4. 4.文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
二、身体健康状况
5. 1.自评整体健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
6. 2.是否患有慢性疾病
无
高血压
糖尿病
骨关节病
心脑血管疾病
其他
7. 3.日常睡眠情况
睡眠良好
偶尔失眠
经常失眠
8. 4.视力听力情况
正常
轻微下降
明显下降
9. 5.日常自理能力
完全自理
基本自理
需要他人协助
三、生活饮食习惯
10. 1.规律三餐
规律
偶尔不规律
经常不规律
11. 2.蔬菜水果摄入
每天摄入
偶尔摄入
很少摄入
12. 3.是否吸烟饮酒
无
偶尔
长期
13. 4.日常运动习惯
每天运动
每周3-4次
很少运动
从不运动
四、健康服务需求
14. 1.定期体检情况
每年一次
两三年一次
从不体检
15. 2.希望获得的健康服务
慢病管理
养生知识科普
康复指导
心理疏导
免费体检
16. 调查人：__________ 调查日期：__________
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