社区便民服务问卷调查
尊敬的居民：您好！为了提升社区服务品质，特开展本次需求调查。您的每一项反馈对社区未来服务工作的大力支持。恳请您抽出宝贵时间，协助完成
调
查。感谢您的参与和支持！我们承诺严格保密您的个人信息，仅用于本次调查和服务改进。
1. 姓名
2. 电话号码
3. 性别
男
女
4. 所属小区
井墈社区
袁家湾社区
晏家湾社区
5. 楼栋号，门牌号（例：1栋101）
6. 您的年龄是
20岁以下
21~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70~79岁
80岁及以上
7. 是否还在上班
是
否
8. 家里是否有需要照顾的老人
是
否
9. 如果有老人需要照顾，你每个月愿意为此花多少钱？
500元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
10. 以下与家庭有关的服务，哪些是您所需要的？
送水上门
手机充电
衣物缝补
做饭或保洁
收纳整理
家电清洗
家电维修
助老代购生活用品
代买药品
绿植养护
宠物护理
收发快递
月嫂，育婴，早教，课后辅导
11. 如果有免费服务，哪些你想参加
免费测血压、血糖、心率
健康义诊或体检通知
慢病管理指导
健康科普
12. 您是否有以下与养老相关的服务需要？
生活起居照料
送餐上门
上门助浴，上门洗头
上门理发，修剪指甲
上门做饭
上门探望，陪同聊天，协助散步
陪同就医，或其他服务需求
上门医疗，换药，鼻饲……
13. 如果社区开展娱乐中心，您希望有哪些项目（例：图书馆，乒乓球馆）
14. 家里是否有失业待就业人员
是
否
15. 家里失业成员情况，是否需要帮助就业？（例：姓名、电话、年龄……）
16. 您对提升社区便民服务质量的其他意见或建议
17. 家里其他情况备注
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