未孕RCT

尊敬的女士:

  您好!非常感谢您对本次临床研究的关注与支持。

  本研究由浙江大学医学院附属妇产科医院曲凡教授牵头开展,旨在探讨针对多囊卵巢综合征女性的综合生活方式与身心锻炼(如改良坐式八段锦)干预对健康结局的长远益处。

  这份问卷是本次研究的基线调查,主要为了全面了解您的基本信息、多囊卵巢综合征相关病史、生活习惯以及近期的心理和睡眠状态。您的真实作答将为我们的研究提供极其宝贵的科学依据。

  本研究已通过浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会审查。您填写的全部信息将严格保密,仅用于科学研究,绝不会向任何无关第三方泄露,请您放心作答。

  完成本基线问卷并确认符合入组条件后,我们的研究人员将通过微信与您联系,安排后续的华为智能手环(用于日常睡眠和活动监测)及唾液采集管(用于端粒长度检测)的邮寄事宜。

  感谢您的信任与宝贵时间!

1. 您的姓名:
2. 您的病案号:
3. 是否存在以下情况:
4. 是否有安卓系统的手机可供传送华为手环10的数据(注:苹果手机无法上传华为手环10的数据至科研平台)
5. 请输入您的出生日期:
6. 您的居住地:
7. 请选择民族
请选择
8. 您的身高(米,m):
9. 您的体重(千克,kg):
10. 您的学历:
11. 您目前从事的职业:
12. 您每周工作/学习的时长大约是:(小时)
13. 您是否饮酒?
14. 您或者您周围的人(如配偶、家人、朋友等)是否抽烟?
15. 咖啡/浓茶摄入:
16. 您的家庭月收入:
17. 您的居住情况:
18. 是否有多囊卵巢综合征?
19. 请根据您各部位皮肤的实际情况进行选择:
  • 无皮损
  • 粉刺(白头/黑头)
  • 丘疹(红色发炎小颗粒)
  • 脓疱(有黄色脓头)
  • 结节/囊肿(较大、较深的硬块)
鼻部
额头
右脸颊
左脸颊
下巴
胸部和上背部
20. 每个部位根据毛发的密度和粗细进行选择:
  • 无粗黑毛发生长
  • 仅在唇周、乳晕、下腹等局部有少量粗黑毛发
  • 粗黑毛发形成了一个小的散在区域
  • 粗黑毛发呈部分覆盖状分布粗黑毛发
  • 呈完全覆盖状的男性化分布
上唇
下巴
胸部
上背部
下背部
上腹部
下腹部
上臂
大腿
21. 您认为您的睡眠质量如何?
22. 您每晚实际睡多久(不含卧床未睡时间)?
23. 请根据您的实际情况选择。
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
您每周有几次入睡困难(30min内未入睡)?
您每周有几次夜间易醒/早醒(醒后不易再次入睡)?
您每周有几次白天感到困倦(如打盹、注意力不集中)?
你每周有几次因睡眠问题导致做事精力不足(如家务、日常活动效率下降)?
24. 请根据您近一个月的情况进行选择:
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.最近1个月以来,感觉自己无法控制生活中重要的事情。
2.最近1个月以来,感觉自己能有信心处理私人问题。
3.最近1个月以来,感觉自己事情顺心如意。
4.最近1个月以来,感觉困难的事情堆积如山无法克服。
25. 请根据您近一周的实际情况选择:
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
26. 请根据您近一周的实际情况选择:
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会过得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
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