2026春寝室心理健康周问卷调查（第14周）

请各位寝室长收集并填写本周寝室成员的的心声和身心状态情况。

1. 所在校区

九龙湖东湖

2. 学部

中职部高职部

3. 系部

护理食品药品医学技术康养

4. 年级

23级24级25级

5. 班级

6. 寝室长

7. 寝室详细地址（寝室地址+寝室号）

8. 寝室长联系电话

9. 辅导员或班主任姓名

10. 本周是否有室友出现下列情况（有则选相应的情况，无则选“无”）

学业受挫，例如挂科、受到违纪处分等事情而情绪低落人际冲突，与他人（室友、朋友）产生争吵，出现排挤、孤立、情绪低落等情况出现攻击行为或暴力倾向。突然赠送礼物，请客或无故告别赔礼道歉。在社交媒体软件（微信朋友圈、微博、抖音等）发布悲观厌世或冲动愤怒言论。性格内向，从不参加集体活动或经常旷课。情感受挫，发生失恋、分手遭到对方纠缠、与恋人产生矛盾而情绪低落、无心学习、食欲不振、失眠、哭泣家庭挫折，例如与父母家人争吵、关系恶劣，亲人去世、家庭经济危机自我伤害、无故哭泣、失眠无

11. 本周宿舍是否发生寝室矛盾（有，描述事件;没有则填“无”）

12. 本周宿舍心理健康状况综合评价

优秀良好需引起关注危机中

13. 作为寝室长，你想反馈的其他事情（有则描述事件，无则写“无”）

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