老年人口腔健康及自我效能感调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！本问卷旨在了解您的口腔健康状况及自我信心水平，一边未来提供更适合的口腔健康服务。本问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况放心作答。感谢您的配合！
1. 1您的性别：
2.  您的年龄：
3.  文化程度：
4.  居住情况：
5. 个人月收入：
6.  医疗保障：
7. 是否有吸烟习惯？
8.  是否有糖尿病、高血压等慢性病？（可多选）
9. 日常生活自理能力（如洗漱、进食等）是否需要他人帮助？
10.  是否有固定的口腔就诊地点（如社区医院、口腔诊所、综合医院口腔科）？
11. 您的牙齿现状：
12. 【若戴假牙】假牙佩戴舒适度：非必选
13. 近3个月内，您是否有以下口腔不适？（可多选）
14. 您的日常口腔清洁行为,每天刷牙频率：
15. 是否使用牙线/冲牙器？
16. 【若戴假牙】假牙清洁频率：非必选
17.  您上一次口腔检查/就诊时间是：
18.  您不主动检查口腔的主要原因（可多选）：
19. 如果牙齿出现不舒服会及时治疗吗
20. 您能承受的单次口腔治疗费用大约为：
21. 您不愿意治疗口腔疾病的主要原因（可多选）：
22. 如果社区提供免费口腔检查/洗牙/补牙，您愿意参加吗？愿意
23. 如果社区举办免费口腔健康讲座，您愿意参加吗？
24. 您最想了解哪些护牙知识？（可多选）
25. 社区开免费口腔讲座愿意去听吗？
26. 您想了解哪些护牙知识？（可多选）
          老年人口腔健康相关自我效能感
请根据您对自己完成以下行为的自信程度，做出相应选项。
27. 我可以观察自己舌头的清洁度
28. 我采取正确的刷牙方式（如巴氏刷牙法）
29. 我能用牙刷很好地刷牙
30. 我在每餐后会漱口
31. 6我会听取并遵循必要的口腔健康建议
32. 即使很忙，我也会坚持口腔护理
33. 我能够保持自己的口腔卫生
34. 即使口干我也可以轻松地讲话
35. 即使没有饮品或汤我也可以轻松地吞咽
36. 我能咀嚼任何食物
37. 我可以享受进食的乐趣
38. 我可以与他人交流而不用担心口腔问题（异味、美观）
39. 我可以流利地交谈
40. 我可以在口腔/牙齿不舒服后很快恢复
41. 即使有口腔问题，也不影响我的日常生活
42. 我对自己的口腔很有自信
43. 治疗结束后，为防复发我会继续定期去复查
44. 我会定期去做口腔健康检查
45. 即使忙碌，我也会定期去做口腔检查
问卷到此结束，再次感谢您的耐心配合！祝您身体健康！
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