心理健康情况调查问卷
1.你的性别是?
男
女
2.你是独生子女吗?
是
否
3.你的生源地类型?
城镇
农村
4.你目前就读的年级是?
三年级
四年级
五年级
六年级
5.你的家庭情况是?
原生家庭
离异家庭
1 在团队活动中，我愿意相信同伴，并和大家好好沟通的可能性多大？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
2 我对自己的身体感到满意的程度?
极度不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常满意
1 经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服?
不符合
1
2
3
完全符合
2 经常表现出不开心、情绪低落或哭泣?
不符合
1
2
3
完全符合
3 对许多事情感到担心，经常显得忧心忡忡?
不符合
1
2
3
完全符合
4 在新环境中会紧张或粘人，容易失去自信?
不符合
1
2
3
完全符合
5 有很多恐惧，容易受惊吓?
不符合
1
2
3
完全符合
6 脾气暴躁，容易发怒，通常不易被安抚?
不符合
1
2
3
完全符合
7 经常与成年人争吵?
不符合
1
2
3
完全符合
8 经常不服从成年人的要求或违反规定?
不符合
1
2
3
完全符合
9 会对别人使坏或心怀怨恨?
不符合
1
2
3
完全符合
10 经常撒谎或欺骗?
不符合
1
2
3
完全符合
11 坐立不安，过度活跃，停不下来?
不符合
1
2
3
完全符合
12 持续地坐立不安或扭动?
不符合
1
2
3
完全符合
13 容易分心，注意力难以集中?
不符合
1
2
3
完全符合
14 思考前行动，做事鲁莽冲动?
不符合
1
2
3
完全符合
15 不能完成已经开始的任务，注意力短暂?
不符合
1
2
3
完全符合
16 更愿意独自玩耍，较为孤僻?
不符合
1
2
3
完全符合
17 至少有一个好朋友? (反向计分)
不符合
1
2
3
完全符合
18 一般来说，被其他同龄人喜欢? (反向计分)
不符合
1
2
3
完全符合
19 被其他孩子欺负或取笑?
不符合
1
2
3
完全符合
20 与成年人相处比与同龄人相处更好?
不符合
1
2
3
完全符合
21 体谅他人的感受?
不符合
1
2
3
完全符合
22 愿意与别人分享（糖果、玩具、笔等）?
不符合
1
2
3
完全符合
23 对年纪小的孩子友善?
不符合
1
2
3
完全符合
24 经常主动帮助别人（父母、老师、其他孩子）?
不符合
1
2
3
完全符合
25 会主动帮助受伤、生病或难受的人?
不符合
1
2
3
完全符合
1 我不知道自己是怎样的人
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
2 别人总是改变他们对我的看法
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
3 我知道自己应该怎样生活
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
4 我不能肯定某些东西在道义上是否正确
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
5 大多数人对我是哪类人的看法一致
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
6 我感到自己的生活方式很适合我
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
7 我的价值为他人所承认
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
8 当周围没有熟人时，我感到能更自由地成为真正的我自己
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
9 我感到自己生活所做的事情并不真正值得
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
10 我感到我对我生活的集体适应良好
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
11 我为自己成为这样的人感到骄傲
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
12 人们对我的看法与我对自己的看法差别很大
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
13 我感到被忽略
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
14 人们好像不接纳我
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
15 我改变了自己想要从生活中得到什么的想法
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
16 我不太清楚别人怎么看我
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
17 我对自己的感觉改变了
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
18 我感到自己是为了功利的考虑而行动或事
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
19 我为自己是我生于其中的社会 分子感到骄傲
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
20 你的智力对你来说是非常基本的，同时无法有太多改变的东西
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
21 不管你的智力有多高，你总是能改变它一点
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
22 你总是能够在很大程度上改变你有多智慧
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
23 你是一种特定类型的人，想要真的改变这一点能做的事情很少
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
24 关于你是某种类型的人，你总是能够改变一些基本的东西
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
25 音乐的天赋是任何人都可以通过学习而获得的
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
26 只有少数人真正擅长体育，这个天赋是生来如此的
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
27 如果你是男孩子，或者如果来自一个重视数学的家庭，那么数学的学习会更加容易
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
28 你在某个方面越努力，那么你就会越擅长这个领域
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
29 不管你是哪种类型的人，你都总是能够在很大程度上改变
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
30 对我而言尝试新鲜事物很有压力，而我也尽力去避免尝试新鲜事物
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
31 有一些人很好很友善，有一些人并不如此，人通常是不怎会改变的
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
32 当我的父母，老师对我的表现给予反馈的时候我会对他们很感谢
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
33 当我收到对我的表现的反馈的时候我通常会很生气
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
34 所有大脑没有受过伤的，以及没有生理缺陷的人都具有相同的学习量
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
35 你能学习新的知识，但是你不能真的改变你有多智慧
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
36 你能够用不同的方法来处理事情，但是关于你是谁的重要部分却不能够被真正的改变
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
37 人们基本上都是善良的，但有时会做出糟糕的决定
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
38 我完成我学业任务的重要原因是在我喜欢学习新的事物
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
39 真正聪明的人，并不需要努力
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
1 我认为我自己是一个爱表达情绪的人
从不
1
2
3
4
5
6
总是
2 人们认为我不是一个情绪化的人
从不
1
2
3
4
5
6
总是
3 我隐藏自己的感情
从不
1
2
3
4
5
6
总是
4 我常被别人认为是冷漠的
从不
1
2
3
4
5
6
总是
5 人们可以看出我的情绪状况
从不
1
2
3
4
5
6
总是
6 我在别人面前表现情绪
从不
1
2
3
4
5
6
总是
7 我不喜欢让别人知道我的情感如何
从不
1
2
3
4
5
6
总是
8 我能在别人面前哭
从不
1
2
3
4
5
6
总是
9 即使我的情绪非常激动，我也不让别人看出我的情感
从不
1
2
3
4
5
6
总是
10 别人不容易看出我的情感怎样
从不
1
2
3
4
5
6
总是
11 我不是一个爱表达情绪的人
从不
1
2
3
4
5
6
总是
12 即使我正在体验着强烈的情感，我也不会把它们表现出来
从不
1
2
3
4
5
6
总是
13 我掩饰不住自己的情感
从不
1
2
3
4
5
6
总是
14 别人认为我是一个很情绪化的人
从不
1
2
3
4
5
6
总是
15 我不对别人表达自己的情绪
从不
1
2
3
4
5
6
总是
16 我的真实情感与别人所认为的不同
从不
1
2
3
4
5
6
总是
17 我抑制自己的情感
从不
1
2
3
4
5
6
总是
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