环境因素对中老年人身心健康影响调查问卷
尊敬的中老年人朋友,您好!我们正在进行一项关于环境因素对中老年人身心健康影响的调研。本问卷旨在了解不同环境条件对您身心健康的影响情况。您的回答对我们非常重要,问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析。请您根据自身实际情况填写,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住方式
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
其他
6. 您目前的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
劳动收入
其他
7. 请选择您的居住地区
8. 您居住的社区类型
城市中心老城区
城市郊区
县城
乡镇
农村
9. 您居住的房屋类型
单元楼
独栋别墅
平房
四合院
其他
10. 您对居住环境以下方面的满意程度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
空气质量
噪音水平
绿化程度
环境卫生
邻里关系
社区配套设施(如健身器材、活动中心等)
11. 您居住环境周边存在哪些可能影响健康的因素(可多选)
交通拥堵
工业污染
垃圾异味
建筑施工噪音
商业噪音(如广场舞、商铺音响等)
其他
12. 您家附近步行范围内是否有公园或绿地
有,距离500米以内
有,距离500米-1公里
有,距离1公里以上
没有
13. 您平均每周在户外进行活动的频率
几乎不外出
1-2次
3-4次
5-6次
每天
14. 您在户外活动时主要选择的场所
社区内
公园
广场
街道旁
其他
15. 以下环境因素对您身体健康的影响程度
影响非常大(负面)
影响较大(负面)
影响一般
影响较大(正面)
影响非常大(正面)
空气质量
噪音
水质
绿化环境
居住空间大小
社区医疗资源可及性
16. 以下环境因素对您心理健康的影响程度
影响非常大(负面)
影响较大(负面)
影响一般
影响较大(正面)
影响非常大(正面)
邻里交往氛围
社区活动丰富度
居住环境安全性
周边自然景观
生活便利性
社会支持网络(如朋友、亲戚数量)
17. 您是否因居住环境问题而出现过身体不适(如呼吸道疾病、睡眠障碍等)
从未出现
偶尔出现
经常出现
18. 您是否因居住环境问题而感到过焦虑、抑郁或孤独
从未感到
偶尔感到
经常感到
19. 您认为改善哪些环境因素有助于提升中老年人的身心健康(可多选)
提高空气质量
降低噪音污染
增加绿化面积
改善环境卫生
完善社区医疗设施
增加社区文化活动
改善邻里关系
优化居住空间布局
其他
20. 您对所在社区在改善中老年人居住环境方面所做工作的满意程度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
21. 请根据对您身心健康的重要性,对以下环境因素进行排序
空气质量
噪音水平
绿化环境
社区医疗资源
邻里关系
生活便利性
22. 您认为目前居住环境中,对您身心健康最有利的方面是什么?
23. 您认为目前居住环境中,对您身心健康最不利的方面是什么?
24. 对于改善中老年人居住环境,促进身心健康,您有什么具体的建议或意见?
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