公益活动报名表

您好!非常感谢您关注并参与本次公益活动。

本报名表除收集您的基本联系方式外,还包含部分与活动主题相关的调研题目。您的真实想法对我们优化公益服务流程、提升活动质量具有至关重要的参考价值。

本问卷所有数据仅用于本次公益活动的筛选,我们承诺对您的个人隐私(如姓名、联系方式等)进行严格保密,绝不外泄。预计填写时间为 3-5 分钟,请您根据近期真实情况放心填写。

再次感谢您的爱心与支持,让我们携手同行,传递温暖!

您的姓名:
您的性别:
您的年龄段:
请输入您的手机号码:
在过去两个星期里,您经常受到以下问题的困扰吗?
1、做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
2、情绪低落、忧郁或绝望
3、难于入睡、半夜会醒,或相反,睡觉时间过多
4、觉得疲倦或没有精力
5、胃口不好或饮食过量
6、觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
7、难于集中精神做事,例如看报纸或看电视
8、其它人可能会注意到您在动或说话的时候比平时慢;或者相反,您坐立不安,比起平时有多余的身体动作
9、想到自己不如死了算了,或者有自残的念头
在过去的两周里,您被以下问题困扰的频率如何?
1、感到紧张、焦虑或急躁
2、无法停止或控制担心
3. 对各种不同的事情过度担心
4. 很难放松下来
5. 坐立不安,以至于无法静坐
6. 变得容易烦躁或易怒
7. 感到害怕,就像有什么可怕的事情要发生一样
请根据您近期的实际情况,选择最符合您真实想法的选项
1、你是否曾感觉周围有人或某种力量存在,但实际上看不到任何人?
2、你有时是否确定别人能看穿你的想法?
3、你是否曾觉得某个普通事件/物品是专门给你的特殊信号?
4、你是否经常从他人言行中解读出隐藏的威胁或贬低之意?
5、逛街时,你是否会感觉别人都在注意你?
6、你是否接触过占星、预知未来、不明飞行物、超感官知觉或第六感这类事物?
7、你是否会突然被平时不会留意的远处声响分心?
8、你时常提防他人占自己便宜?
9、旁人有时会觉得你冷淡、疏远。
10、即使面对朋友,你也时刻保持戒备。
11、在有陌生人的社交场合,你会感到非常不自在。
12、你是否认为最好不要让别人过多了解自己?
13、社交场合中,你习惯待在不起眼的位置
14、你是否感觉无法和他人真正亲近
15、和不太熟悉的人交谈时,你会十分局促不安
16、你习惯把情绪藏在心里,不轻易表露
17、旁人有时会评价你的举止、习惯很怪异
18、有些人认为你是个举止古怪的人
19、交谈时,旁人会觉得你表达含糊、让人捉摸不透
20、你有时会用怪异的方式遣词造句
21、你自认是个与众不同、行为怪异的人
22、你常常难以清晰地向他人表达自己的想法
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