膝关节功能状况调查问卷
您好！这是一份关于膝关节功能状况的调查问卷，旨在了解您的膝关节功能情况。请根据您的实际感受和情况进行作答，您的回答对我们非常重要。
请根据您的实际情况，对以下描述进行评分（4分表示情况良好，0分表示情况严重）
1. 您的姓名：
2. 评估时间
术后1-2周
术后2-4周
术后4-6周
术后6-12周
术后12-24周
手术前
3.
洗澡及擦身有无困难？
完全无困难
4
3
2
1
0
严重困难
4. 平时膝关节疼痛程度？
无疼痛
4
3
2
1
0
严重疼痛
5.
上下小轿车及公共汽车是否有困难？
完全无困难
4
3
2
1
0
无法完全
6.
行走多长时间会感觉膝关节疼痛严重？
超过30分钟无疼痛
4
3
2
1
0
行走即疼痛
7.
吃饭或坐位时站立膝关节疼痛严重程度？
完全无疼痛
4
3
2
1
0
难以忍受的疼痛
8.
行走时是否有跛行？
从不或极少
4
3
2
1
0
一直是跛行
9.
能否下跪然后起立？
容易完成
4
3
2
1
0
无法完成
10.
晚上睡觉时是否有膝关节疼痛？
没有
4
3
2
1
0
每天晚上都有
11.
膝关节疼痛影响日常工作和家务的程度？
完全不影响
4
3
2
1
0
完全无法工作或做家务
12.
是否感觉膝关节可能突然失去控制或者摔倒？
从不/极少
4
3
2
1
0
完全无法控制膝关节
13.
独立购物的困难程度？
容易
4
3
2
1
0
无法完成
14.
下楼梯的困难程度？
容易
4
3
2
1
0
无法完成
15. 除了上述问题中提到的情况，您的膝关节还有其他不适或问题吗？请详细描述。
计算公式说明：从优到差计为4分-0分，总分=12项问题得分相加，总分范围0-48分，分数越高，代表膝关节状况越好：40-48分：膝关节功能良好；30-39分：轻度膝关节问题；20-29分：中度膝关节问题；0-19分：严重膝关节问题。
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