老年人身心健康调查Jun

您好！

     这是一项关于老年人身心健康的调查，共包含四个部分，答案没有对错之分，请尽量根据第一反应作答。作答时间预计需要5分钟，感谢您的参与！

第一部分：基本情况
1. 性别
2. 年龄（周岁）
3. 文化程度
4. 家庭经济状况（在当地）
5. 钱够用吗
6. 配偶/伴侣情况
7. 当您需要的时候，您的配偶是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
8. 当您需要的时候，您的伴侣是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
9. 子女情况
10. 当您需要的时候，您的子女是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
11. 其他关系密切的人
12. 当您需要的时候，与您关系密切的朋友、邻居或同事是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
第二部分：身体健康与生活方式
13. 您觉得现在的生活怎么样
14. 您觉得自己的健康状况怎么样
15. 您觉得自己的睡眠质量怎么样
16. 慢性疾病对您日常生活的影响
17. 生活自理方面，您存在哪些困难
18. 您在完成以下哪些活动时会感到有困难
19.

身体锻炼情况（不含劳动）[每周，>半小时的天数]

20. 个人爱好与消遣活动（书法、绘画、摄影、写作等）
21. 社会交往活动（串门、聚会、使用微信/抖音与亲友互动等）
22. 学习与认知活动（上老年大学、读书看报、参加社区讲座等）
23. 家庭照料与家务活动（照料孙子女、做饭、打扫卫生等）
第三部分：认知与脑功能健康功能
请判断与 1 年前相比，这些问题在您身上的变化情况
24.
日常生活中容易忘事（如：到商店忘买东西、忘记是否吃药）
25. 记不住新东西（如：记不住刚被告知的事、记不住新朋友名字）
26. 忘记去做计划好的事（如：忘别人交代的事、外出忘带物品）
27. 难以长时间集中注意力（如：看电视易分神、做事不能专注）
28. 难以完成较复杂的脑力活动（如：刚想到就忘、心算困难）
29. 难以组织或计划日常事务（如：做家务手忙脚乱、安排出行困难）
30. 难以启动去做某件事情（如：难开始做事、做事需人催促）
31. 解决问题过程中难以灵活应对（如：遇困难不知所措、很难换角度思考）
32. 言语理解能力下降（如：不理解别人说的话、理解书报内容有困难）
33. 言语表达能力下降（如：说不出熟悉物品的名称、与人交流有困难）
34. 您对自己的记忆或认知功能的下降感到担心吗？
第四部分：心理需求与心理健康
请仔细阅读下面的选项，并结合实际情况选出适合自己的选项
35. 我觉得我可以自由地决定自己的生活方式
36. 身边的人告诉我，我很擅长自己所做的事情
37. 我与身边的人相处融洽
38. 您自己的事情是不是自己说了算
39. 您是不是觉得越老越不中用，做什么事都很费劲
40. 您是不是经常会觉得孤独
41. 不论遇到什么事您是不是都能想得开？
42. 您是不是感到精力充沛
43. 您是不是会对自己做过的事感到羞愧、后悔或内疚？
44. 您是不是会因看不惯周围的人或事而生气？
45. 您是不是经常会觉得周围的人都不值得信任？
请根据过去2周内的感受，评估以下情况在你生活中出现的频率
46. 做事时提不起劲或没兴趣
47. 感到心情低落
48. 您希望获得哪些方面的健康服务
49. 您希望获得哪些方面的心理服务
50. 您是否希望了解调查结果或参与后续的身心健康促进活动，请留下您的姓名和联系方式
51. 您的姓名
52. 您的手机号码
问卷结束，请点击“提交”后退出，感谢您的参与！
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