蚌埠市某社区围绝经期女性健康管理需求调查问卷

尊敬的女士：  
     您好！本问卷旨在了解我市围绝经期女性的健康状况、症状表现及健康管理需求，以期为社区提供更精准的健康服务支持。调查结果不涉及单个问卷内容，仅用于全部资料的综合统计。本调查匿名进行，所填个人信息仅用于学术研究并在综合统计中均会被销毁，以保护您的隐私。请放心填写。感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料
1. 您的年龄：
2. BMI体重指数
【公式BMI=体重（kg）÷身高（m）²】
3. 您目前的婚姻状况：
4. 您的职业：
5. 您的文化程度：
6. 您每月家庭收入范围：
7. 您是否吸烟？
8. 您是否饮酒？
9. 您每周运动频率：
10. 您是否有慢性病史？
11. 您当前月经规律情况：
12. 您的绝经方式：
13. 生育史怀孕次数
14. 分娩次数
第二部分 围绝经期症状评估（MRS法）
15. 根据自身最近几周或近1个月内的实际身体及心理状态选择相应选项
  • 没有0分
  • 轻微1分
  • 中度2分
  • 重度3分
  • 非常严重4分
1.潮热、出汗
2.心脏症状（心慌、心跳加速）
3.睡眠障碍（入睡或保持睡眠困难、早醒）
4.心情抑郁(情绪低落，易哭、无精打采、激动不安)
5.易激惹(紧张、烦恼、急躁或愤怒、喜怒无常丿
6.焦虑(不安、恐慌)
7.身心疲惫(性欲下降、记忆力受损、精不集中、健忘)
8.性生活质量(性欲下降、性生活减少、不满意)
9.泌尿系统(尿急、尿不尽、尿失禁)
10.阴道干涩、性交困难
11.关节和肌肉不适(关节疼痛、风湿疼痛)
16. 心理症状得分（0~16分）____________
躯体—植物性得分（0~16分）____________
泌尿生殖系统得分（0~12分）_________
总分（0~44分）_________
*维度（涉及条目）：
（1）心理症状（4个症状：4、5、6、7）
（2）躯体－植物性症状（4个症状：1、2、3、11）
（3）泌尿生殖系统症状（3个症状：8、9、10）
17. MRS严重程度：
第三部分 对围绝经期及健康管理的认知与需求
18. 您知道进入围绝经期的年龄段吗？
19. 您认为围绝经期可能出现哪些问题？
20. 您获取围绝经期知识的主要途径是？
21. 您希望获取围绝经期知识的途径是？
22. 您了解围绝经期健康管理情况？
23. 对于围绝经期相关症状，您认为需要健康管理吗？
24. 您是否曾接受过健康管理？
25. 您是否需要社区围绝经期健康管理服务？
  • 非常需要
  • 需要
  • 一般
  • 不需要
  • 非常不需要
  
26. 您认为社区应提供哪些为绝经期健康服务？
问卷结束，感谢您的参与！
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