【4-1】益生菌干预超重/肥胖的糖尿病前期人群随访问卷（第12周）

请您根据自身实际情况进行回答
第一部分：基本信息
A1 您的姓名：
A2 您的编号：
A3 您的联系方式（手机号码）：
A4 您的民族：
A5 您的性别：
A6 您的年龄（以身份证为准）：
第二部分：膳食调查
B1 您食用下列食物的频率
  • 从不
  • ≤1次/月
  • ≤1次/周
  • 2~4次/周
  • 5~7次/周
  • ≥1次/天
大米及制品
面食（包子、馒头等）
杂粮（玉米、燕麦等）
薯类（红薯、土豆等）
豆类及制品（包括豆浆）
猪牛羊肉及制品
禽肉及制品（鸡鸭鹅等）
水产品（鱼、虾、贝类）
蛋类
新鲜蔬菜
新鲜水果
坚果（瓜子、核桃等）
腌制蔬果（泡菜、酸菜等）
腌制肉（腊肉、猪肉脯）
乳制品（牛奶、奶酪等）
酸奶
乳酸菌饮料（养乐多、优益C)
益生菌
益生元、合生元、后生元制品
含糖饮料（可乐、气泡水等）
甜点、巧克力、蜜饯等
酒
B2 您目前是否在控制饮食（减脂或增肌）？
第三部分：排便状况
C1 过去一周里，您的排便频率为？
10. C2 您每次排便所需要的时间为：___分钟
C3 过去一周里，您粪便的形状多数是下图中哪种？
C4 下面评估您的粪便性状，请结合自身的实际情况对严重程度进行打分
  • 无
  • 轻微
  • 中等程度
  • 严重
  • 非常严重
过去的2周中，您的粪便性状为粪质坚硬的严重程度（指大便干燥、坚硬，难以排出，如像羊屎一样的球状粪便）
过去的2周中，您排便时出现粪便量少的严重程度
C5 下面评估您因便秘引起的直肠症状，请结合自身的实际情况对严重程度进行打分
  • 无
  • 轻微
  • 中等程度
  • 严重
  • 非常严重
过去的2周中，您排便次数减少的严重程度
过去的2周中，您排便时感到费力的严重程度
过去的2周中，您因排便时感到疼痛的严重程度
过去的2周中，您因排便后仍有排不尽感的严重程度（指排便后感觉肠道仍未完全排空,仍有残留物存在的感觉）
过去的2周中，您存在有便意但难以排出的严重程度
过去2周中，您因便秘存在直肠出血或撕裂的严重程度为
 过去2周中，您因便秘存在直肠灼烧感的严重程度（直肠灼烧感是指肛门附近或直肠区域出现类似“火烧”的不适感，可能伴随疼痛、瘙痒或排便异常）
C6 下面评估您由于便秘导致的腹部症状，请结合实际情况对严重程度进行打分
  • 无
  • 轻微
  • 中等程度
  • 严重
  • 非常严重
过去的2周中，因为便秘导致胃痛的严重程度
过去的2周中，因为便秘导致腹部痉挛疼痛的严重程度（腹部痉挛痛是一种由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，像抽筋似的疼痛）
过去的2周中，因为便秘导致腹部胀满的严重程度（指腹部感觉胀满、膨胀或饱胀不适,通常伴有腹部膨隆、压力感和不适感，如胀气，消化不良）
C7 下列问题与便秘症状有关。在过去2周中，下面症状的严重程度或强度
  • 一点也不
  • 有一点
  • 一般
  • 比较严重
  • 非常严重
感到腹胀
感到身体沉重
C8 下列问题关于便秘与日常生活。在过去2周中，有多少时间：
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 多数时间
  • 总是
感到身体不舒服
有便意但排便困难
与他人在一起不自在
因为便秘，吃的越来越少
C9 下列问题关于便秘与日常生活。在过去2周中，下面问题的严重程度和强度：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 一般
  • 比较严重
  • 非常严重
必须关心吃什么
食欲下降
担心不能随意选择食物（如在朋友家）
出门在外，因为在卫生间的时间太长而感到不自在
出门在外，因频繁去卫生间感到不自在 
总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等） 
C10 下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 多数时间
  • 总是
感到烦躁易怒
感到不安 
总是困扰
感到紧张
感到缺乏自信
感到生活失去控制
C11 下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下面问题的严重程度和强度
  • 一点也不
  • 有一点
  • 一般
  • 比较严重
  • 非常严重
为不知何时排便而担心 
担心不能够排便 
因不排便而影响生活
C12 下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时间频率
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 多数时间
  • 总是
担心情况越来越糟 
感到身体不能工作 
大便次数比想象的要少 
C13 下面问题关于满意度。在过去的2周内，下面问题的严重程度和强度中，下面症状出现的时间频率
  • 非常满意
  • 比较满意
  • 中等程度满意
  • 有点不满意
  • 非常不满意
对大便次数满意
对大便规律满意 
对排便功能满意 
对以往治疗满意 
第四部分：体力活动情况
D1 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
D2 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上
D3 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常速度骑车或打双人网球？请不要涉及走路。

D4 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？

D5 最近7天，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟

D6 在这其中一天您通常会花多少时间在步行上？

D7 最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的？

第五部分：睡眠情况
E1 近1个月，您晚上通常是在几点钟上床睡觉（24小时制）
30. E2 近1个月，您从上床到入睡通常需要_________分钟 

E3 近1个月，您通常早上几点起床（24小时制）

32. E4 近1个月，您每晚通常实际睡眠有_______个小时(不等于卧床时间)
E5 近1个月，您因入睡困难（30 分钟内不能入睡）导致影响睡眠而烦恼的次数有
E6 近1个月，您因夜间易醒或早醒导致影响睡眠而烦恼的次数有
E7 近1个月，您因夜间去厕所导致影响睡眠而烦恼的次数有
E8 近1个月，您因呼吸不畅导致影响睡眠而烦恼的次数有
E9 近1个月，您因咳嗽或鼾声高导致影响睡眠而烦恼的次数有
E10 近1个月，您因感觉冷导致影响睡眠而烦恼的次数有
E11 近1个月，您因感觉热导致影响睡眠而烦恼的次数有
E12 近1个月，您因做恶梦导致影响睡眠而烦恼的次数有
E13 近1个月，您因疼痛不适导致影响睡眠而烦恼的次数有
E14 近1个月，您因其它影响睡眠的事情导致影响睡眠而烦恼的次数有

E15 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

E16 近1个月，您用药物催眠的情况

E17 近1个月，您常感到困倦吗

E18 近1个月，您做事情的精力不足吗

第六部分：饱腹感情况
F1 回顾服用益生菌后的一个月，评估您的饥饿感和饱腹感
过去1个月，您大多数时间感觉有多饿？
0
10
过去1个月，您大多数时间感觉有多饱？
0
10
过去1个月，您想吃东西的欲望有多强？
0
10
过去1个月，如果不刻意控制饮食，您觉得自己通常会吃多少？
0
10
第七部分：情绪评价
G1 以下问题旨在了解您近期的焦虑情绪，请根据实际情况作答
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过周
  • 几乎每天
您是否感觉紧张，焦虑或急切
您是否不能够停止或控制担忧
您是否对各种各样的事情担忧过多
您是否很难放松下来
您是否由于不安而无法静坐
您是否变得容易烦躁或急躁
你是否感到似乎有可怕的事情发生而害怕
G2 以下问题旨在了解您近期的抑郁情绪，请根据实际情况作答
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过周
  • 几乎每天
您有没有出现做事时提不起劲或没有兴趣
您有没有感到心情低落、沮丧或绝望
您入睡困难、睡眠不安或睡眠过多
您有没有感到疲惫或没有活力
您有没有食欲不振或吃太多
您有没有过觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
您有没有对事物专注有困难，例如阅读、学习
您有没有出现过动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反－烦躁、坐立不安、动来动去的情况胜于平常
您有没有过有种不如死掉或以某种方式伤害自己的念头
第八部分：疾病及用药情况
H1 您近一个月是否被乡/区级以上医院医生诊断患有过下列疾病？
H2 您是否正在服用药物？
  • 是
  • 否
降糖药（如胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、利拉鲁肽、恩格列净等）
降脂药（如他汀类、贝特类等）
减重药（如奥利司他、司美格鲁肽等）
抗生素（如阿莫西林、头孢、左氧氟沙星等）
其他
H3 您是否正在服用保健食品？
  • 是
  • 否
益生菌、益生元、后生元、合生元
其他
第九部分：依从性承诺
I1 您已完成前12周的参与，为保证益生菌干预有效性和科学数据完整性，您是否愿意继续按照研究要求完成后续研究（包括采集粪便样品、完成随访问卷及参加相关检测）？
  • 是
  • 否
按要求提供剩下1次粪便样本
配合完成剩下1次线下体检
按要求完成剩下1次问卷调查
如有其他情况及时与项目负责人沟通
第十部分：其他

过去1个月，您是否感觉自己的掉发比平时明显增多？

更多问卷 复制此问卷