产后产妇抑郁、心理弹性与社会支持水平调查问卷
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年龄
评估时间点
产前
产后
产后6周
孕产次
初产
经产
基础病
高血压
糖尿病
心脏病
肾病
免疫系统疾病
其他
既往病史
既往剖宫产
多次流产
既往产后大出血
不良孕史
其他
职业
机关/事业单位人员
企业职员
个体经营者
自由职业者
务农
学生
退休
待业/无业
其他
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险(新农合)
商业医疗保险
公费医疗
无医保
其他
文化水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
经济收入状况(月收入)
3000元以下
3000~5000元
5001~8000元
8001~12000元
12001~20000元
20000元以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
居住情况
独居
与家人同住
与朋友/同事同住
其他
一、爱丁堡产后抑郁量表
以下是一些与您有同样状况的人所认为重要的陈述。请在每行圈出或标出一个数字来表明您过去七天的情况。(0=从未,1=偶尔,2=经常,3=总是)
从未
偶尔
经常
总是
1.我能笑着并看到事物有趣的一面
2.我感到心情愉悦
3.我因小事而自责
4.我感到焦虑或担心
5.我感到恐惧或惊慌
6.我无法应对困难
7.我难以入睡或易醒
8.我感到悲伤或绝望
9.我因情绪低落而哭泣
10.我想到伤害自己
二、心理弹性量表
以下是一些与您有同样状况的人所认为重要的陈述。请在每行圈出或标出一个数字来表明您过去七天的情况。(0=从未,1=偶尔,2=经常,3=总是)
从未
偶尔
经常
总是
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系请你安全
3.有时,命运或外部力量能帮忙
4.无论什么时候我都能应付
5.过去的成功,让我有信心面对挑战
6.我能看到事物幽默的一面
7.应对压力使我感到有力量
8.经历艰难或疾病后,我往往很快恢复
9.事情发生总是有原因的
10.事情无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没希望时,我不会轻易放弃
13.我不知道去哪里寻求帮助
14.在压力下能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能够处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
24.我努力工作以达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
三、社会支持评定量表
1.您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1~2个
3~5个
6个或6个以上
你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您:
远离家人且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学,同事或朋友住在一起
和家人住在一起
近一年来您
3.您与邻居:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心你
您与邻居
4.您与同事:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
您与同事
5.从家庭成员得到的支持和照顾:
无
极少
一般
全力支持
从家庭成员得到的支持和照顾
6.过去,在您遇到急难情况时,经常得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
无任何来源
配偶或恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
配偶或恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
您遇到烦恼时的倾诉方式
9.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己不接受别人
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人,亲友组织求助
您遇到烦恼时的求助方式
10.对于团体(如党组织,宗教组织,工会学生会等)组织活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
对于团体组织的活动(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等),您
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