柴胡疏肝散课题 医师用
1. 患者姓名：
2. 患者性别：
男
女
3. 基本信息：
登记号
入组时间
入西药对照组或中医联合治疗组
一．中医主要证候积分
4. 1.反酸
A无（0分）
B偶感酸水上逆（2分）
C酸水上逆，可吐出口外（4分）
B频繁发生（6分）
5. 2.烧心
A无（0分）
B偶尔发生（2分）
C频繁发生（4分）
D持续发生（6分）
6. 3.胸胁胀痛
A无（0分）
B轻微胁痛，能仍受（2分）
C胁痛胀满，发作频繁（4分）
D持续疼痛，需服药缓解（6分）
7. 4.嗳气
A无（0分）
B偶有发作（2分）
C时有发作，进食后明显（4分）
D频频发作，影响生活（6分）
8. 5.腹胀
A无（0分）
B微微腹胀（2分）
C腹胀较重，多持续（4分）
D腹胀剧烈，需服药治疗（6分）
二、中医次要要证候积分
9. 1.便溏
A无（0分）
B每周少于2次（1分）
C每周3-5次（2分）
D每周大于5次以上（3分）
10. 2.乏力
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D一直乏力（3分）
11. 3.烦躁易怒
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D持续感觉（3分）
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