柴胡疏肝散加减联合常规西药治疗肝胃不和型反流性食管炎 患者情况量表
1. 患者姓名：
2. 患者性别：
男
女
3. 基本信息：
登记号
入组时间
入西药对照组或中医联合治疗组
一．中医主要证候积分
4. 1.反酸
A无（0分）
B偶感酸水上逆（2分）
C酸水上逆，可吐出口外（4分）
B频繁发生（6分）
5. 2.烧心
A无（0分）
B偶尔发生（2分）
C频繁发生（4分）
D持续发生（6分）
6. 3.胸胁胀痛
A无（0分）
B轻微胁痛，能仍受（2分）
C胁痛胀满，发作频繁（4分）
D持续疼痛，需服药缓解（6分）
7. 4.嗳气
A无（0分）
B偶有发作（2分）
C时有发作，进食后明显（4分）
D频频发作，影响生活（6分）
8. 5.腹胀
A无（0分）
B微微腹胀（2分）
C腹胀较重，多持续（4分）
D腹胀剧烈，需服药治疗（6分）
二、中医次要要证候积分
9. 1.便溏
A无（0分）
B每周少于2次（1分）
C每周3-5次（2分）
D每周大于5次以上（3分）
10. 2.乏力
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D一直乏力（3分）
11. 3.烦躁易怒
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D持续感觉（3分）
三．消化系统疾病患者生活质量量表
12. 一、过去2周内，有多少时间感到腹部疼痛?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
13. 二、过去2周内，有多少时间感到上腹饱胀?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
14. 三、过去2周内，有多少时间感到腹部胀气?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
15. 四、过去2周内，有多少时间有肛门过分排气?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
16. 五、过去2周内，有多少时间发生过分打嗝?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
17. 六，过去2周内，有多少时间可闻及肠鸣音?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
18. 七、过去2周内，有多少时间觉得肠蠕动频繁?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
19. 八、讨去2周内，有多少时间觉得食欲欠佳?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
20. 九、患病使你多大程度上限制着你的膳食?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
21. 十、在过去2周内，应对逐日压力怎么样?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
22. 十一、过去2周内，有多少时间由于患病感到悲观?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
23. 十二、过去2周内，有多少时间由于患病感到紧张或焦虑?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
24. 十三、过去2周内，有多少时间对日常生活感到愉悦?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
25. 十四、过去2周内，有多少时间由于患病感到沮丧?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
26. 十五、过去2周内，有多少时间感到沮丧?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
27. 十六、过去2周内，有多少时间感到不适?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
28. 十七、在上周内，夜晚醒来的次数是多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
29. 十八、患病后是否由于外表的变化而感到困扰?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
30. 十九，患病使你的体力下降了多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
31. 二十、患病使你的耐受力下降了多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
32. 二十一、患病使你不适的程度有多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
33. 二十二、在过去2周内，你能完成多少日常活动（学习、工作、家务）?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
34. 二十三、在过去2周内，有多少时间你能参与正常的休闲娱乐?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
35. 二十四、在过去2周内，你对疾病的诊断感到烦恼的程度是多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
36. 二十五、患病多大程度上使你和家人或朋友的联系变糟了?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
—切时间（4分）
37. 二十六、患病使你的性生活受到多大影响?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
38. 二十七、过2周内有多少时间发生反酸或反胃?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
39. 二十八、过去2周内，有多少时间由于进食慢而感到不适?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
40. 二十九、过去2周内，有多少时间觉得吞咽障碍?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
41. 三十，过去2周内，有多少时间觉得大便急迫?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
42. 三十一、过去2周内，有多少时间发生腹泻?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
43. 三十二、过去2周内，有多少时间发生便秘?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
44. 三十三、过去2周内，有多少时间感到恶心?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
45. 三十四、过去2周内，有多少时间大便带血?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
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