医养健康管理中心体检自测问卷[复制]
您好!欢迎参与本次健康体检自测问卷~我们会通过问卷收集您的基础健康信息与生活习惯数据,为您提供更精准的健康风险评估和专属健康指导方案。请根据您的实际情况如实填写,您的所有信息将被严格保密。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
请选择
4. 职业
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退(离)休人员
其他(请注明)
5. 您的单位名称
6. 手术史
有
无
7. 过敏史
有
无
8. 本人
患病情况
患病时长(年)
目前有用药
没有用药
近亲有患病
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中
肝炎
肿瘤
其他
9. 您吸烟吗
吸烟
已戒烟
不吸烟但有被动吸烟
不吸烟且没有被动吸烟
10. 您饮酒吗
不饮酒
已戒酒
每月至少一次
每月1-10次
每月超过10次
11. 饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
12. 您的睡眠质量
较好(7-9小时)
一般(6-7小时)
较差(少于6小时)
13. 您是否需要制定个性化的体检套餐?
是
否
14. 请留下您的电话
关闭
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