照顾者评价量表（不含基础资料）

项目 分数 内容
填写问卷时机（患者）
组别
1.姓名（请填写患者)
表1 匹兹堡睡眠量表
1.近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。
2.近1个月，从上床到人睡通常需要＿分钟。（“≤15分钟”计0分，“16-30分钟”计1分，“31-60分钟”计2分，“＞60分”计3分。
3.近1个月，通常早上＿点起床．
4.近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。（>7小时”计0分，“6-7小时”计1分，“5-6小时”计2分，"<5小时”计3分)
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：（“无”计0分，<1次／周”计1分，“1-2次／周”计2分，“≥3次／周”计3分)
5a.人睡困难(30分钟内不能人睡)
5b.夜间易醒或早醒
5c.夜间去厕所
5d.呼吸不畅
5e.咳嗽或奸声高
5f.感觉冷
5g.感觉热
5h.做恶梦
5i．疼痛不适
5j.其他影响睡眠的事情
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7.近1个月，您用药物催眠的情况（“无”计0分，<1次／周”计1分，“1-2次／周”计2分，“≥3次／周”计3分)
8.近1个月，您常感到困倦吗（“无”计0分，<1次／周”计1分，“1-2次／周”计2分，“≥3次／周”计3分)
9.近1个月，您做事情的精力不足吗（“无”计0分，<1次／周”计1分，“1-2次／周”计2分，“≥3次／周”计3分)
I.睡眠质量得分(根据条目6的应答计分)
II.人睡时间得分(累加条目2和5a的计分，若累加分为“0"计0分，“1-2"计1分，"3-4"计2分，"5-6”计3分)
III.睡眠时间得分(根据条目4的应答计分)
IV.睡眠效率得分=睡眠时间（条目4）／床上时间× 100%(“75-84％”计1分，“65-74％”计2分，“＜65％”计3分)
V睡眠障碍得分（累积5b至5j各条目分，若累积分为“0"成份V计分为0，“1-9”为1，“10-18”为2，“19-27”为3）
VI催眠药物得分（根据条目7计分）
VII日间功能障碍得分(累积条目8和9得分，若累积分为“0"则成份VI分为0，“1-2”为1，“3-4"为2，“5-6”为3)
PSQI总分=I＋II＋III＋IV＋V十VI＋VII
医院焦虑抑郁量表

指导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上个月以来的情绪评分上划一个圈(O)。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
1.我感到紧张（或痛苦）（A）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)
5.我的心中充满烦恼（A）
6.我感到愉快（D）
7.我能够安闲而轻松地坐着（A）
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D）
9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)
10．我对一切都是乐观地向前看（D）
11.我突然发现恐慌感(A)
12.我好象感到情绪在渐渐低落(D)
13.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)
总分
照顾者负担量表
1、患者大部分的日常生活需要我协助才能完成。
2、患者对我很依赖。
3、我不得不一直看护患者。
4、我不得不帮助患者完成很多基本活动。
5、在照顾患者的过程中，我得不到片刻的休息。
6、我感到不能享受自己的生活。
7、我希望从目前的生活状态中摆脱出来。
8、我的社交活动受到了影响。
9、由于照顾患者，我内心已精疲力尽。
10、我原来所期望的生活不是现在这个样子。
11、我睡眠不足。
12、我的健康开始出现问题。
13、照顾患者使得我身体不适。
14、我觉得体力不支。
15、我和家人的相处没有以前融洽。
16、我辛苦照护患者，可没有得到家人的理解。
17、我的工作没有以前做的那么好。
18、我怨恨那些能帮忙又不帮忙的亲戚。
19、患者的行为，使我感到尴尬。
20、我因为患者的行为表现觉得丢脸。
21、我讨厌我照顾的患者。
22、有朋友来时，我会觉得不自在。
23、患者对我造成的影响使我很生气。
24、我的婚姻出现了问题。
总分
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