广医一院静脉用药外渗横断面调查[复制]
1. 患者住院号
2. 性别：
男
女
3. 患者年龄
药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液（含高渗、偏酸、偏碱、高刺激性、化疗等药液）进入静脉管腔以外的周围组织。如果是一穿刺马上发现肿了而拔针的这不叫药物外渗。
时间段代号说明： 8:00-9:00：
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。
4. 开始用药时间：指建立静脉通道起即计算（使用代号描述）：
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5. 发生外渗时间（使用代号描述）：
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6. 发生外渗药物名称（如NS100ml+阿糖胞苷100mg，只需要写出：
阿糖胞苷
）
7. 加压工具
输液泵
微泵
无加压
8. 发生外渗药物用法
静脉推注
静脉滴注
9. 发生外渗时所使用的输液工具：
留置针
头皮针
中心静脉导管
留置针已留置时间：指从置留置针那天起至发现外渗时拔除，之间留置的时间。
10. 留置针已留置时间（
小时
）
11. 发生外渗部位
上肢
下肢
小儿头皮
其他
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