全科六经中医问诊单（含妇科）

您好！欢迎参加本次中医问诊调查。请您根据自身实际情况如实填写以下信息，这些信息将有助于医生更准确地了解您的健康状况。题目带“必填”标识的为必答题，请务必填写。感谢您的配合！

1. 您的姓名

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

4. 您的身高(cm)

5. 您的体重(kg)

6. 您的职业

7. 您的联系电话

8. 您的婚况

未婚已婚离异丧偶

第二部分：主诉与发病情况

9. 主要不舒服（主诉病程时长）

10. 诱发因素

受凉饮食生冷油腻熬夜劳累情绪暴怒压抑外感感冒房事过劳外伤无明显诱因其他

11. 症状加重/缓解特点

第三部分：十问六经全身辨证

一、寒热情况

12. 怕冷发热表现

无异常平素畏寒怕冷四肢常年冰凉怕热喜凉午后低热五心烦热手脚心烫一阵冷一阵热（往来寒热）

二、出汗

13. 出汗异常

不出汗白天不动自汗夜间睡着盗汗头部容易出汗一动满身汗汗出之后怕冷

三、头身肢体

14. 头部不适

无不适前额痛两侧偏头痛头顶痛后枕僵痛头昏沉头晕眼花

15. 周身筋骨

肩颈僵硬腰背酸痛四肢关节痛肢体麻木身体沉重困乏常年疲惫懒动

四、饮食口味

16. 胃口与口味

食欲正常吃一点就胀饿快多食易饥口苦口淡无味口干想喝凉水口干只想喝热水口干却不想喝水口臭反酸

五、胸腹肠胃

17. 胸腹肠胃症状

胸闷心慌两胁胀痛爱叹气胃胀嗳气烧心反胃小腹坠胀腹中冷痛喜暖腹中灼痛拒按恶心干呕

六、二便

18. 大便

每日正常大便干结难排大便稀溏不成形饭后立刻腹泻大便黏腻粘马桶

19. 小便

小便正常小便色黄灼热小便清长量多夜尿1～2次夜尿3次以上尿频尿急

七、睡眠情志

20. 睡眠

入睡顺畅入睡困难半夜易醒早醒难再睡整日犯困嗜睡多梦频繁

21. 情绪

心态平和容易烦躁发火抑郁郁闷焦虑多虑

第四部分：体征记录

22. 舌质

23. 舌苔

24. 脉象

第五部分：妇科专项

25. 末次月经日期

26. 月经周期

＜25天25-30天31天以上先后不定期闭经停经

27. 行经天数

＜3天3～7天＞7天淋漓不尽

28. 经量

量少点滴量适中量大崩漏

29. 经血颜色

淡红鲜红暗红紫黑血块

30. 痛经

无痛小腹冷痛遇热减轻小腹胀痛小腹刺痛经期隐隐虚痛

31. 经前经期附带症状

乳房胀痛浮肿长痘头痛经期拉肚子烦躁失眠

带下

32. 带下量

正常偏少量多淋漓

33. 带下性状

清稀如水黄稠黏稠豆腐渣样

34. 带下气味

无味腥气臭秽难闻

35. 外阴

无不适瘙痒干涩灼热

孕产

36. 怀孕总次数

37. 顺产次数

38. 流产（人工自然）次数

更年期（40岁及以上女性填写）

39. 更年期不适

阵发性潮热出汗忽冷忽热阴道干涩烦躁失眠月经紊乱骤停

第六部分：既往病史

40. 既往慢性病

41. 药物过敏史

42. 近期在用中西药物

43. 其他补充症状

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