2型糖尿病并发症危险因素调查问卷-中国医大一院版

亲爱的居民朋友，您好！

为了给您的糖尿病健康管理提供更科学、精准的支持，我们正在开展一项糖尿病并发症管理的调查工作，这项工作是在国家卫生健康委以及国家代谢性疾病临床研究中心的监督指导和大力支持下进行的，目的是更好地了解您的健康状况，为后续的病情评估、风险预测和个性化健康建议打下基础。

该问卷需用时6-10分钟，您的每一项回答都对我们至关重要，恳请您根据自身实际情况如实填写。请您放心，我们会严格遵守隐私保护规定，您的所有个人信息都会被妥善保管，绝不会泄露给任何无关第三方。

感谢您的理解与配合，让我们一起为您的健康保驾护航！

真诚祝愿您身体健康！

一、基本信息
1. 姓名
2. 登记号
3. 性别
4. 联系电话
5. 您此次就诊糖尿病的医院所在地区?
6. 居住地
7. 出生年月（限填1920-2026年）
8. 身高（米）（当场测量后填写）
9. 体重（千克）（当场检测后填写）
10. 腰围（厘米）（当场检测后填写）
11. 臀围（厘米）（当场检测后填写）
12. 您的收缩压（mmHg）（高压，当场检测后填写）
13. 您的舒张压（mmHg）（低压，当场检测后填写）
14. 您的脉搏（次/分）（当场检测后填写）
二、生活方式
15. 您的吸烟情况?
16. 您的烟龄（年）
17. 您的吸烟频率（近1年）
18. 您的饮酒情况?
19. 您的饮酒类型
20. 您的饮酒频率（每次饮用量  ml/次）
21. 您平均每日睡眠时间约为?（小时）（选择1-24小时）
22. 您是否有失眠情况?
23. 您是否有定期运动的习惯?
24. 您每周运动的强度和时间（中等：散步，广场舞，兵乓球等；剧烈：跑步、快速骑车、游泳、有氧健身、爬山等）
25. 近一个月您每日主食的主要类型是?（可多选）
26. 近一个月您每日主食（如米饭、面食）摄入量约为?（1饭碗米饭≈150克）
27. 近一个月您每日蔬菜摄入量:（普通饭碗平铺量≈150克）
28. 近一个月您的主要蛋白质来源是?（可多选）
29. 近三个月您摄入高碘海产品的频率是?（每次摄入量 g/次）
30. 近三日您是否进食海带、紫菜?
31. 近三个月您进食贝类及海鱼海鱼(带鱼、黄花鱼)、贝类(扇贝、蛤蜊)的频率是?（每次摄入量 g/次）
32. 近三个月您进食加工食品虾皮、海苔零食、鱼丸的频率是?（摄入量 g/次）
33. 您的调味品是否食用加碘盐
34. 您进食盐习惯
35. 您目前工作状态是?
36. 您的教育程度
37. 您家是否拥有可正常使用的机动车（如汽车、摩托车），用于日常出行?
38. 本户家庭常住人数
39. 本户家庭独立房间数（仅统计卧室、客厅、书房，不包括厨房、卫生间、阳台）
40. 您家当前住房的法律产权属于?
三、既往病史
我们将对您既往情况进行询问，请根据自身情况如实填写，如有不清楚，请咨询社区医师，协助您填写
41. 您是否曾被诊断过以下疾病?（可多选）
42. 您是否曾被诊断为高血压?
43. 您近3个月是否规律使用降压药
44. 您是否曾被诊断为高脂血症或血脂紊乱?
45. 您近三个月是否规律使用过以下降脂药?（可多选）
46. 您是否诊断有非酒精性脂肪肝?
47. 您是否诊断有高尿酸血症或者痛风?
48. 医生是否告知您有蛋白尿?
三、糖尿病情况
我们将对您糖尿病的情况进行询问，请根据自身情况如实填写，如有不清楚，请咨询社区医师，协助您填写。
49. 您被诊断为糖尿病的时间是?（限填1920-2026）
50. 您确诊糖尿病时血糖值是?
51. 确诊糖尿病时测得的糖化血红蛋白（HbA1c）水平为
52. 近三个月内您的空腹血糖平均值大约为
53. 近三个月内您的餐后2 小时血糖平均值大约为
54. 近三个月内您的糖化血红蛋白水平大约为
55. 诊断糖尿病时是否有以下症状（可多选）
56. 近三个月内是否有以下症状（可多选）
57. 您诊断为糖尿病时是否是怀孕状态?（仅限女性回答）
58. 您在怀孕期间是否有医生告知有妊娠期糖尿病?（仅限女性回答）
59. 您是否曾被诊断过以下疾病?（可多选，若选择“是”，请继续填写对应时间顺序）若有勾选任一疾病，请填写确诊疾病时间。如:您诊断糖尿病肾病的年份是________年（选填1920-2025）
60. 您亲属是否有罹患糖尿病?
61. 患有糖尿病的家属是
62. 您是否定期监测血糖?
63. 您近三个月是否规律使用降糖药物?
64. 您近三个月正在使用的降糖药物是什么?
65. 您是否使用以下胰岛素?（可多选）
66. 您是什么时候开始使用胰岛素: 年(限填1920-2026)
67. 您是否使用以下二甲双胍类药物?（可多选）
68. 您是什么时候开始使用二甲双胍: 年(限填1920-2026)
69. 您是否使用以下a-糖苷酶抑制剂药物?（可多选）
70. 您是什么时候开始使用a-糖苷酶抑制剂 年(限填1920-2026)
71. 您是否使用以下SGLT2抑制剂?（可多选）
72. 您是什么时候开始使用SGLT2抑制剂: 年(限填1920-2026)
73. 您是否使用以下DPP-4抑制剂?（可多选）
74. 您是什么时候开始使用DPP-4抑制剂: 年(限填1920-2026）
75. 您是否使用以下 GLP-1受体激动剂?
76. 您是什么时候开始使用GLP-1受体激动剂: 年(限填1920-2026）
77. 您是否使用以下磺酰脲类?（可多选）
78. 您是什么时候开始使用磺酰脲类: 年(限填1920-2026)
79. 您是否使用以下噻唑烷二酮类(TZDs)?（可多选）
80. 您是什么时候开始使用噻唑烷二酮类: 年(限填1920-2026）
81. 您是否使用以下复合制剂?（可多选）
82. 您是什么时候开始使用复合制剂: 年(限填1920-2026)
83. 近三个月，您是否使用以下格列奈类药物?
84. 您是什么时候开始使用格列奈类: 年(限填1920-2026)
85. 其他降糖药物(如未在上述类别中，请填写)药物名称:
86. 您是什么时候开始使用其他降糖药物: 年(限填1920-2026)
87. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育?
88. 您是否了解糖尿病并发症的相关知识?
89. 您认为自己患糖尿病并发症的风险如何?
90. 您对目前的治疗和管理措施是否满意?
91. 您是否有信心规范自己的饮食和运动?
92. 您对每 4 至 5 小时吃一顿饭，包括每天吃早餐的规律性有多大的信心?
93. 当必须与没有糖尿病的人一起准备或分享食物时，您对遵循糖尿病饮食的信心有多大?
94. 当您饿了，比如吃零食时，您对自己选择合适食物的信心有多大?
95. 您对每周进行 4 至 5 次、每次 15 至 30 分钟运动的信心有多大?
96. 运动时，您对自己能采取措施防止血糖水平下降的信心有多大?
97. 当您的血糖水平过高或过低时，您对自己知道如何处理的信心有多大?
98. 当病情变化意味着您应该去看医生时，您对自己能判断出该去看医生的信心有多大?
99. 您对自己能控制糖尿病，使其不妨碍您想做的事情的信心有多大?
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