心理咨询预约登记表

您好，欢迎预约心理咨询。
邀请您用一些时间填写预约登记表，以帮助我能够对您有更多的了解，并提供更适宜的帮助。
如果您对问卷中的内容有疑问或不想填写，可以跳过。
您填写的内容会得到严格保密。
1. 基本信息
您的姓名/称呼：
您的性别：
您的职业：
出生年月：
最高学历：
常住城市：
籍贯：
2. 家庭基本情况



父亲的年龄：______岁（若去世，那时您的年龄______岁） 职业：___________

母亲的年龄：______岁（若去世，那时您的年龄______岁） 职业：___________

如果父母离婚，那时您的年龄______岁

若您有兄弟姐妹，您排行第____

若您育有孩子，孩子年龄分别为_________
3. 其它您希望咨询师了解的基本信息：
4. 您的常用邮箱：
5. 在过去一个月内：
  • 否
  • 是
你是否觉得死了会更好，或希望自己死了？
你是否想要伤害自己？
你是否想过自杀？
你是否有自杀计划？
你是否尝试过自杀？
6. 在你一生中：
  • 否
  • 是
你曾经尝试过自杀吗？
7. 是否有心理科/精神科就诊经历和诊断？是否正在服用/服用过相关药物？
8. 是否做过心理咨询或治疗？如有，在何处做过？持续多长时间？
9. 是否有躯体疾病？是否有家族病史？
10. 请写下您的主要问题、症状或烦恼：
11. 您前来心理咨询希望达到什么目标：
12. 请写下您成长过程中发生的对您影响比较大的一些事情：
13. 其它：
14. 期望的咨询形式
问卷到这里就结束啦，点击提交按钮就可以上传了，提交后可以和我说一声~
更多问卷 复制此问卷