专护病房入住意愿及未入住原因调查问卷

尊敬的家属朋友们：您好！我们是本院专护病房工作人员。我科室主要为生活不能自理、失能、半失能老年患者提供24小时专业护理、生活照料、基础医疗监护等贴心服务。为进一步优化科室服务、普及专护病房资源，更好地服务辖区老年群体，我们特此开展本次问卷调查。本次问卷为匿名调查，所有数据仅用于科室工作改进，绝不泄露个人信息，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息

1. 您与老人的关系

子女配偶其他亲属其他

2. 老人身体状况

完全自理半失能（部分生活无法自理）完全失能（全部生活需他人照料）身患慢病需专人看护

二、核心调查问题

3. 您是否知晓本院设有专门照料失能、不能自理老人的专护病房

完全不知道略有耳闻，不了解具体服务清楚知晓病房服务及收费

4. 若家中有不能自理的老人，您从未选择/暂时不考虑入住我专护病房，是否因不了解、不知情

是，完全不知道该病房可以接收老人是，只听说过，不清楚收治范围和优势不是，了解但有其他考虑从未关注过

5. 您认为我专护病房的收费标准对您而言

费用过高，家庭无法承担费用偏高，有一定经济压力收费合理，可正常承担不了解收费情况

6. 经济因素是否是您不选择专护病房的主要原因

是，经济压力大，无力负担长期专护费用部分影响，会对比居家护理、养老机构性价比不是，经济无压力，有其他顾虑

7. 您未选择专护病房的首要原因是

完全不知晓本院专护病房资源及服务经济费用过高，家庭难以承受更习惯居家自行照顾老人担心病房护理服务、环境达不到预期老人抗拒住院、不习惯集体照料环境其他

8. 您希望通过哪些渠道了解专护病房信息

医院公众号、短视频平台社区通知、居委会宣传医护人员主动讲解介绍亲友介绍无需了解，无需求

三、补充建议

9. 若我们加大专护病房宣传、优化收费服务，未来您有失能老人照料需求是否会考虑我科室

一定会可以考虑不会考虑不确定

10. 对于我院专护病房的服务、收费、宣传等方面，您有什么宝贵意见或建议

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