中年人养老规划与上门养老服务诉求调查问卷
尊敬的受访者:您好！本次问卷旨在了解中年群体（36-59岁）对上门养老的认知、养老规划、上门服务需求、医疗陪护、精神陪伴及付费意愿等真实情况。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术调研与统计分析，信息严格保密。题目无对错之分，请结合自身实际如实作答。感谢您的支持与配合！
一、基本信息调研
1. 您的性别【单选】
A. 男
B. 女
2. 您的年龄【单选】
A. 36-40岁
B. 41-45岁
C. 46-50岁
D. 51-55岁
E. 56-59岁
3. 您的常住地区【单选】
A. 城市城区
B. 乡镇街道
C. 农村村落
4. 您的居住方式【单选】
A. 独居居住
B. 夫妻二人同住
C. 与子女/孙辈共同居住
D. 与父母长辈共同居住
E. 其他
5. 您的最高学历【单选】
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
6. 您的职业状态【单选】
A. 在职在岗（稳定工作）
B. 灵活就业/自由职业
C. 待业/失业
D. 提前内退/退休
E. 其他
7. 您的家庭月均总收入【单选】
A. 3000元及以下
B. 3001-6000元
C. 6001-10000元
D. 10001-15000元
E. 15000元以上
8. 您参保的医疗保障类型【多选】
A. 城镇职工医疗保险
B. 城乡居民医疗保险
C. 商业医疗保险
D. 重疾/养老专项商业保险
E. 暂无任何医保
二、养老认知与规划现状
1. 您是否关注过自身中老年养老问题【单选】
A. 非常关注，已有清晰完整规划
B. 偶尔关注，有简单初步想法
C. 极少关注，从未认真思考
D. 完全不关注
2. 您理想的养老模式【单选】
A. 纯居家养老，仅依靠家人照料
B. 居家为主，搭配专业上门养老服务
C. 社区日间照料养老
D. 专业养老机构养老
E. 旅居养老、候鸟式养老
F. 暂无想法
3. 您倾向选择上门养老服务的核心原因【多选】
A. 熟悉居家环境，生活更舒适
B. 不愿离开家庭，注重家庭氛围
C. 机构养老费用高，经济压力大
D. 上门服务可兼顾隐私与便利
E. 家人精力不足，需要外部人员协助
F. 传统观念，更愿意在家养老
G. 其他
4. 您目前是否已为养老做相关准备【多
A. 储蓄养老专项资金
B. 购置商业养老/医疗险
C. 坚持运动，提前保养身体健康
D. 规划住宅适老化改造
E. 学习养老、健康及上门服务相关知识
F. 了解本地上门养老资源
G. 暂无任何准备
5. 您对上门养老最主要的顾虑【多选】
A. 突发疾病时上门服务响应不及时、就医不便
B. 上门服务人员专业性不足，照料不到位
C. 缺乏陪伴，精神空虚、感到孤独
D. 缺少专业康复、护理类上门服务
E. 家中无适老设施，存在安全隐患
F. 上门服务收费不透明、性价比低
G. 紧急情况无应急救助渠道
三、身体健康与生活自理情况
1. 您目前的整体健康状态【单选】
A. 身体健康，无任何慢性病
B. 基本健康，偶有小毛病
C. 患有1-2种常见慢性病
D. 多种慢性病缠身，身体偏弱
E. 身体较差，日常活动受限
2. 您确诊的慢性疾病类型【多选
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 关节风湿、腰椎颈椎疾病
E. 呼吸道疾病
F. 睡眠障碍、神经衰弱
G. 其他
H. 无慢性病
3. 您的日常生活自理能力【单选】
A. 完全自理，可独立完成所有生活事务
B. 基本自理，重体力家务需要协助
C. 部分受限，起居、出行偶尔需要帮助
D. 自理能力较弱，日常需专人全程照料
4. 您日常的健康管理习惯【多选】
A. 定期体检（每年1次及以上）
B. 规律作息、坚持运动锻炼
C. 注重饮食养生、合理膳食
D. 遵医嘱服药、定期复查
E. 几乎无健康管理习惯
四、上门养老服务需求（生活、医疗、精神陪伴）
1. 您对生活类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
2. 您最需要的生活类上门服务【多选】
A. 上门保洁、家居整理
B. 上门做饭、送餐助餐
C. 代购生活用品、代办琐事
D. 陪同购物、陪同出行
E. 上门理发、便民洗护
F. 临时上门托管照料
3. 您对医疗健康类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
4. 您最需要的医疗健康类上门服务【多选】
A. 医护人员上门问诊、健康监测
B. 慢病定期随访、用药指导
C. 居家上门康复理疗、肢体康复训练
D. 协助预约体检、就医陪诊
E. 上门打针、换药、基础护理
F. 紧急救助、一键呼叫上门服务
G. 认知健康筛查、心理疏导
5. 您对精神陪伴类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
6. 您偏好的精神陪伴类上门服务【多选】
A. 上门聊天、情绪陪伴疏导
B. 书法、绘画、歌舞等兴趣教学
C. 养老、健康知识上门讲解
D. 陪同开展休闲娱乐活动
E. 心理情绪疏导
F. 智能手机使用教学
五、上门养老服务认知与现状
1. 您是否了解本地上门养老服务【单选】
A. 非常了解，清楚所有服务内容
B. 基本了解，知晓部分基础服务
C. 听说过，但不了解具体内容
D. 完全不了解
2. 您所在区域目前已提供的上门养老服务【多选】
A. 上门生活照料
B. 上门义诊、健康体检
C. 上门文娱陪伴、兴趣服务
D. 上门便民帮扶
E. 养老健康知识上门宣讲
F. 上门心理咨询服务
G. 暂无任何上门养老服务
3. 您对现有上门养老服务的满意度【单选】
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般，中规中矩
D. 不太满意
E. 非常不满意
六、上门养老服务付费意愿与消费认知
1. 您是否愿意为优质上门养老服务付费【单选】
A. 非常愿意，优先保障养老品质
B. 愿意，性价比合理即可
C. 不确定，看服务质量而定
D. 不太愿意，希望公益免费
E. 完全不愿意
2. 您可接受的单次上门养老服务价格【单选】
A. 20元以内
B. 21-50元
C. 51-100元
D. 100元以上
3. 您家庭每月可承受的上门养老服务预算【单选】
A. 100元以内
B. 101-300元
C. 301-500元
D. 501-1000元
E. 1000元以上
4. 您最信任的上门养老服务提供主体【单选】
A. 政府/社区官方上门养老服务
B. 正规连锁养老服务平台
C. 本地家政服务公司
D. 私人上门服务人员
E. 无所谓，仅看服务质量
5. 您不愿付费购买上门养老服务的主要原因【多选】
A. 价格偏高，性价比低
B. 服务不规范、质量无保障
C. 自身身体好，暂时用不上
D. 有家人照料，无需上门服务
E. 不信任外来上门服务人员
F. 经济条件有限
七、意见与建议
1. 您认为当前上门养老服务最需要改进的地方【填空】
2. 您最希望新增哪些上门养老配套服务【填空】再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您生活愉快、身体健康！
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